年龄对腰椎后路融合术围手术期特点的影响①

李文学，高金枝

随着患者平均年龄的不断增长，脊柱外科医师观察到越来越多的老年人(多数＞65岁)患有腰椎疾病。尽管知道腰椎后路融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的好处[1-4]，临床医师在制订手术方案时仍会考虑年龄的因素。临床医师往往因为担心高龄患者在融合术后会发生较多并发症而选择更加保守的治疗方案。此外，还有观点认为高龄患者在融合术后会需要更多的输血，因此会需要更多的住院费用。迄今为止，还没有发现揭示年龄对PLIF影响的研究。

本研究旨在评价年龄因素在术后并发症、出血、手术持续时间等方面对PLIF的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年5月～2011年5月于胜利医院行PLIF的病例。纳入标准：因脊椎前移、椎间盘突出，以及首次PLIF失败而行PLIF。共纳入129例。为了研究年龄的影响，我们将患者分成对照组(＜65岁，n=85)和试验组(≥65岁，n=44)。

1.2 方法

1.2.1 收集数据 包括年龄、性别、并存疾病、美国麻醉医师协会(ASA)评分、手术类型、融合节段数、手术时间、术中失血、并发症。ASA评分详情见表1。术中失血从麻醉记录、术中使用纱布数以及负压吸引的量来估算。住院时间从入院开始算至出院为止。当患者因术后迟发性并发症而再次入院，则再次入院的住院时间计入到总的住院时间。平均随访时间11.9个月(1～72个月)。

表1 ASA分级

1.2.2 配对 试验组与对照组在腰椎术融合方式、融合节段上按照下面的方法进行配对。从试验组中年龄最大的患者开始，我们在对照组中找到一位与他有着相同的手术、融合方式及融合节段的患者。比如，在试验组中，年纪最大的是91岁的患者，他之前接受过一次失败的手术，再次入院接受了椎弓根螺钉内固定术(pedicle screw fixation,PSF)和PLIF，融合了3个节段。而相对应的，在对照组中有1例38岁患者同样经历过一次失败的手术，并接受了PSF和PLIF手术，也融合3个节段。按照这样的方法，总共配对成功40对，其中有31对在这三个方面完全配对，另外9对，只是在融合的节段上相差1个。这40对共80例患者的数据用来进一步分析。

1.3 统计学分析

使用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计分析。连续变量以(±s)的方式描述。两组之间通过Student-t检验或χ2检验进行比较。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 一般资料

129例患者中，男性50例(39%)，女性79例(61%)；年龄25～91岁，平均(58.6±3.6)岁；79例是首次手术(61%)，50例是二次手术(39%)。对照组中，有40例属于二次手术(47%)，而试验组中，有10例属于二次手术(22.7%)，两者有显著性差异(χ2=7.125,P=0.008)。

2.2 并存疾病

试验组44例患者中有37例(84%)有并存疾病，对照组85例患者中有42例(49%)有并存疾病。两组在并存疾病上相比有显著性差异(χ2=9.324,P＜0.001)。

2.3 围手术期并发症及ASA分级

在围手术期无死亡病例。共观察到14例(11%)患者在围手术期出现手术相关并发症。并发症包括脑脊液漏6例、大出血1例、深部感染3例，有4例因未知原因出现弥散性脑病、低钠血症、肺不张以及原有心血管疾病和肺部疾病的加重。有2例患者术后需要住ICU病房。这2例均为女性，分别为75岁和81岁。2例均需在ICU病房接受心脏和肺部监测。

ASA分级[5]：患者ASAⅠ级30例(23%)，ASAⅡ级54例(42%)，ASAⅢ级42例(33%)，ASAⅣ级3例(2%)。见表2。试验组ASA评分(2.75±0.65)，对照组ASA评分(1.82±0.68)，两者比较有显著性差异(t=7.474,P＜0.001)。

表2 两组ASA分级(n)

2.4 手术类型

共有42例(33%)患者只接受PSF手术，79例(61%)接受PSF联合PLIF手术，8例(6%)只接受无内置物融合术(non instrumented fusion,NIF)手术。见表3。同试验组(22例，50%)相比，对照组(57例，67%)更多地接受PSF联合PLIF手术(χ2=7.627,P＜0.05)。

表3 两组手术类型(n)

2.5 融合节段

63例(49%)患者接受了2个节段融合，48例(37%)患者接受了3个节段融合，17例(13%)患者接受了4个节段融合，1例接受了8个节段融合，两组融合节段无显著性差异(P＞0.05)。见表4。

表4 两组融合节段(n)

2.6 配对

配对病例共有40对，试验组中男性11例，女性29例，年龄65～91岁，平均(73±5.1)岁；对照组中男性16例，女性24例，年龄30～63岁，平均(50±4.2)岁。这两组患者除了ASA分级之外，其余指标完全配对。两组中都有31例首次手术患者，9例再次手术患者；其中各有16例PSF手术，22例PSF联合PLIF手术，2例NIF手术。两组融合节段无显著性差异(χ2=3.991,P=0.153)。见表5。

表5 配对的40对病例手术融合节段(n)

2.7 手术时间、术中出血和并发症

试验组手术时间为(410±103)min，对照组为(408±114)min；试验组术中出血量为(1123±1145)ml，对照组为(1182±815)ml；试验组平均住院时间为(7±3.5)d，对照组为(5.5±1.9)d，两组无显著性差异(t=2.27543,P=0.022)。试验组有5例出现并发症，对照组有2例出现并发症，两组相比无显著性差异(χ2=3.276,P＞0.05)。见表6。

表6 配对的40对病例并发症发生情况(n)

3 讨论

腰椎疾病是老年人中比较常见的一种疾病。对于年龄大于65岁的老人，腰椎疾病成为最常见的手术原因[6]。为了减轻疼痛及神经压迫症状，通常选用PLIF。已经有一些学者对年龄对腰椎管狭窄手术的影响进行了研究。他们认为，高龄患者在腰椎管狭窄手术中具有较高的病死率[7]。他们研究后认为，年龄越高，PLIF后并发症发生率越高。然而，也有学者研究后认为，PLIF术后并发症和术后康复与年龄没有关系[8-9]。因此，年龄因素对PLIF的影响尚有争议。

本研究显示，高龄患者的并存疾病比较年轻患者要多(P＜0.001)。一些研究曾显示，并存疾病与PLIF术后并发症发生率、围手术期病死率存在关联[10]。本研究中，试验组ASA评分显著高于对照组(P＜0.001)。Ragab等认为，ASA评分的高低并不能很好地预测术后并发症发生与否[11]。本研究也显示，ASA评分的高低与术后并发症的发生没有关联。本研究中大多数病例的ASA分级在Ⅰ～Ⅲ级，只有3例患者ASA评分达到了Ⅳ级，没有患者到Ⅴ级。因此，本研究结果并不适合ASA评分在Ⅳ级和Ⅴ级的患者。

本研究并没有发现高龄的患者在接受手术后有更多的并发症、出血量和手术持续时间。但是高龄患者的住院时间要更长。因此，我们不推荐对因为担心患者年龄过高会产生更多并发症及出血等而不选择合适的PLIF。年龄对PLIF患者长期的影响尚需进一步的研究。

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