临床早期干预和期待治疗对早发型重度子痫前期母儿结局的影响

梁旭霞

（广西自治区人民医院产科，广西 南宁 530001）

临床早期干预和期待治疗对早发型重度子痫前期母儿结局的影响

梁旭霞

（广西自治区人民医院产科，广西 南宁 530001）

早发型重度子痫前期成为导致孕产妇与围生儿病率与死亡的重要原因，在围生医学工作者对早发型重度子痫前期病因的长期研究下，仍然没有准确的了解与掌握早发型重度子痫前期的病因，对于其治疗的病因仍是假设得到的，未找到有效的治疗方法。

临床早期干预和期待治疗；早发型重度子痫前期；母儿结局

1 关于重度的早发型子痫在临床前期时间的界定

早在80年代，在国外的一些学者就已经提出了关于早发型的重度子痫临床上前期的概念，不过，目前在医学上关于这个前期的界定在医学界还没有一个较为统一的时间规定。有的学者认为在发病时，产妇的孕周少于32周作为发生重度的子痫的临床前期阶段[1]，不过还有的学者则是把少于34周的产妇出现重度的子痫作为前期的界限，34周之后的子痫则被界定为是晚发型的重度子痫。根据杨孜等[2,3]人研究资料显示，他们通过对患有重度的子痫前期患者在临床上的发病类型特点以及在围产的结局之间相关性的研究方面得出了一些结论，认为如果以第32孕周当作界值开展分析，结果显示终止妊娠的孕周和围生儿的病死率具有主要的关系，并且临床上发病孕周实际影响了发病因素；而如果把第34孕周当作界值来进行分析的话，只显示出病死率与终止妊娠的孕周具有相关性，但是与发病的孕周却关联不大；由以上研究发现，第32孕周当作界值区分早发和晚发型子痫的前期，可以准确反映发病孕周与患者的围生结局之间的关系[4]。而且肖兵等人认为考虑到早发型重度子痫前期的病因：①孕妇子宫内膜及子宫浅肌层准备不足。需持续到整个妊娠早期；②滋养细胞侵入障碍子宫螺旋动脉重塑不良。血管内的滋养细胞侵入要持续到妊娠20周左右，这时深度已达到子宫肌层的上三分之一；③滋养细胞团对缺氧环境的调控。滋养细胞团能将母体血管腔进行完全封闭，在妊娠10～12周前能阻止母体的血液流进绒毛间隙，使胎盘发育生长和胚胎器官发生保持在低氧环境下完成[5]。

2 早期干涉和期待治疗

早发型重度子痫前期的方法目前除了采用吸氧、静脉用能量、白蛋白、利尿药进行治疗外，期待过程中密切观察母胎情况，注意孕产妇自觉症状，密切监测生命征，记24h出入量，定期复查血常规、凝血功能、肝肾功、乳酸脱氢酶、3P实验、24h尿蛋白等检查，及胎儿脐血流、胎心监测、胎儿B超、孕妇心脏、腹腔脏器B超等，为改善卫生儿发病率及病死率，通过地塞米松或倍他米松促胎肺成熟，为延长孕周，予硫酸镁解痉、硝苯地平缓释片、拉贝洛尔片或硝酸甘油降压、补充白蛋白、利尿、镇静，随着近年对重度子痫前期高凝状态认识，预防性使用抗凝药物[6]。国外学者还提出了可以根据患者病症及孕期的不同采取有针对性的治疗措施。如①硫酸镁加用肝素进行治疗，这里使用的肝素为低分子：所谓的低分子肝素是经过酶或经过化学手段使普通的肝素解聚成小分子的产物，具有较强的抗凝血作用，而且可以催化人的机体产生针对凝血因子Ⅱa的灭活作用，达到抑制人体机体中凝血酶的活性，从而改善了人体血管的内皮细胞发生的损伤，降低血液粘度，确保血液维持正常的流动状态。因为低分子的肝素被生物所利用的效率比较的高，而且其半衰期也比较的长，不会影响胎儿的生长和发育。而且低分子肝素使骨质得到疏松，减少了血小板的量，大大的降低患者出血的概率。低分子肝素之所以具有延缓发生子痫的前期作用，最主要因素是其改善血管的内皮细胞损伤起到了主导作用[7,8]。②使用硫酸镁配合阿司匹林。作为抗炎药的阿司匹林属于非甾体药物，使用较为低剂量的阿司匹林具有抑制还氧化酶活性，可以抑制人体的血小板聚集。还可以抑制纤维和蛋白的结合作用，起到子痫前期预防的重要作用。③硫酸镁加丹参。丹参提取物的主要成分有丹参素、丹参酮I、丹参酮IIA等，主要具有的作用是抗氧化，能够有效的保护孕妇超氧化物的歧化酶、降低了体内的组织内钙离子的含量，有效的降低了患者发生子痫前期胎盘氧化的应激水平；同时对血小板的Mg-ATP具有抑制活性作用，可降低颗粒内容物释放水平，降低血栓素A2在血浆中的浓度，从而保护孕妇血管内皮细胞，发挥抗凝作用。维生素E与维生素C都是抗氧化剂，能抑制磷脂的过氧化作用，减轻内皮细胞损伤[9]。

3 早期干预与发病孕周对母儿结局影响

及时进行早期干预，能够早发现、诊断与治疗，有效控制血压，延缓发病时间，最终达到减缓病情发展，进一步的降低围生期母儿并发症发生率与病死率。早期干预可延缓早发型重度子痫前期发病时间，卢丽敏等[5]经过研究发现，早发型重度子痫前期患者母儿预后跟患者发病时孕周有很大的关系，同时还和患者进行治疗时的母儿状况密切相关。杨孜等[2,3]的研究发现，以32孕周作为时间界值时，发病的时间是影响早发型重度子痫前期围生期的母儿结局相关因素，发病越早，病情越重，母儿的预后就越差。如患者未接受科学的早期临床干预，发病时间较早，病情比较严重，没能在病情发展达重度子痫前期时就接受及时科学的期待治疗，从而丧失治疗最佳时机，导致病情严重必须要终止妊娠。早期干预和期待治疗能改善胎盘功能，使胎儿生长良好，减少低体重儿出生概率，降低围生儿病死率，缩短围生儿入住NICU时间，减轻患者经济负担，有利于围生儿长远利益。

4 早发型重度子痫前期的母儿预后

4.1 终止妊娠时机选择早发型子痫前期对于孕妇及胎儿安全造成了威胁，目前还没有确切有效预防与治疗方法，唯一可治方法就是终止妊娠。但是在择终止妊娠时机选问题上，要仔细的综合权衡母儿两方面利弊，寻求母儿平衡点，既不能为保证母亲安全而提早进行终止妊娠从而忽略孕龄，使小孕周的围生儿病死率大大增加，也不可盲目为追求延长孕妇孕周，导致孕妇出现严重的并发症，甚至丧失生命。因此，正确把握早发型子痫前期的终止妊娠时机非常，其原则主要是争取母体能完全的恢复健康，胎儿在出生后能存活，采取对于母儿结局影响最小方式来终止妊娠，要从下面几点进行考虑：①孕妇的病情程度和终止妊娠时机选择；②孕妇孕周和终止妊娠时机选择；③胎儿具体情况和终止妊娠时机选择[9]。

4.2 终止妊娠方式分娩方式主要有阴道分娩与剖宫产两种方式。早发型子痫前期不是孕妇进行剖宫产的唯一指征，除非还有产科指征，否则都要评估孕妇能否阴道分娩之后再来决定分娩方式。有研究报道，阴道分娩可以改善重度子痫前期母儿的结局。对病情较稳定，宫颈成熟且估计引产可以成功、或者已临产并不存在产科指征的孕妇可以建议进行阴道分娩，若评估后孕妇课计划进行阴道分娩，但是其宫颈条件不佳者，可以先予促进宫颈成熟来增加孕妇阴道分娩法人成功率。阴道分娩的过程中要严密监测产妇情况和连续胎心监护，若短期内产妇病情出现急剧加重或者胎儿出现窘迫，则要迅速的放弃阴道分娩而行进剖宫产术； 对脐动脉出现舒张末期血流逆转或者缺如胎儿最好剖宫产。当早发型子痫前期的病情非常严重时，也要当机立断进行剖宫产来终止妊娠[10]。

[1] 陈洁,余艳红,王志坚,等.早发型与晚发型重度子痫前期胎盘血管铸型特点[J].广东医学,2009,30(11)∶1690-1692.

[2] 詹卫星.血管紧张素转换酶基因插入缺失多态性与早发型子痫前期的相关性[D].南昌∶南昌大学医学院,2008.

[3] 孟涛,陈海英,李俊,等. 胎盘组织血凝素样氧化低密度脂蛋白受体-1与早发型子痫前期的关系[J].中华医学杂志,2008,88(37)∶2633-2635.

[4] 杨孜,王伽略,黄萍,等.重度子痫前期临床发病类型及特点与围产结局的关系[J].中华妇产科杂志,2006,41(5)∶302-306.

[5] Spencer K,Cowans NJ,Chefetz I,et al. First-trimester maternal serum PP-13,PAPP-A and second-trimester uterine artery Doppler pulsatility index as markers ofpreeclampsia[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2007,29(12)∶128-134.

[6] 钟利若,林莉,张立军.早发型重度子痫前期期待治疗及结局探讨[J].当代医学,2011,17(7)∶225-236.

[7] Mello G,Parretti E,Fatini C,et al. Low-molecular-weight heparin lowers the recurrence rate of preeclampsia and restors The physiological vaccular changes in angiotensin-converting enzyme DD women [J]. Hypertension,2010,45(1)∶86-91.

[8] 李雪兰,刘丹,郑清莲,等.丹参及川芎嗪注射液联合西药治疗早发型重度子痫前期临床研究[J].中国中西医结合杂志,2010,30 (3)∶252-254.

[9] Michela T,Fernando M. Low-molecular-weight heparin improve the performance of uterine artery Doppler velocimetry to predict preeclampsia and small-for-gestational age infant in women with gestational hypertension[J]. Ultrasound Med Biol,2011,32(9)∶1431-1435.

[10] 杨孜,李蓉,叶蓉华,等.重度先兆子痫终止妊娠孕周和方法与围生结局再评估[J]. 中国生育健康杂志,2004,15(3)∶142-145.

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