剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症18例治疗及预防

郭帅帅

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110000）

剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症18例治疗及预防

郭帅帅

（沈阳市妇婴医院，辽宁 沈阳 110000）

目的探讨剖宫产手术后腹壁子宫内膜异位症的诊断、治疗和预防措施。方法对18例腹壁切口子宫内膜异位症患者进行回顾性分析。结果腹壁子宫内膜异位症发生在剖宫产之后，表现为切口部位出现与月经周期有关的疼痛肿块，超声检查辅助定位。结论手术切除内膜异位病灶是剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症唯一确实有效地治疗方法，剖宫产术中采取正确的预防措施是防止该病的关键。

剖宫产；腹壁；子宫内膜异位症

子宫内膜异位症（EM）是指具有生长功能的子宫内膜组织在子宫腔被覆粘膜以外的任何身体部位出现，是育龄妇女的常见病，最常见的部位是卵巢和盆腔，盆腔外的EM少见，仅占1%～10%[1]，而文献报道剖宫产术后腹壁切口子宫内膜异位症的发生率为0.03%～0.45%[2]。我院自2000～2010年共收治腹壁子宫内膜异位症患者18例，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

18例患者年龄25～40岁，平均年龄28.9岁，孕次1～4次，产次1～2次，1例为中期妊娠剖宫取胎术，切口为下腹正中纵切口，其余均为足月妊娠剖宫产术后，切口均为耻骨联合上横切口，发病距剖宫产时间19～87个月，平均为52个月。

1.2 临床表现

18例患者均在剖宫产术后出现与月经有关的周期性腹壁切口胀痛，并可触及肿块，经前疼痛，肿块增大变硬，经后疼痛减轻，肿块缩小变软，2例患者经期疼痛剧烈需服止痛药。

1.3 体格检查

腹部切口瘢痕处可触及包块，大小约2～6cm，圆形或椭圆形，质地中等偏硬，与周围边界不清，有不同程度触痛，表浅的包快，经期局部皮肤呈紫蓝色。

1.4 辅助检查

18例患者术前曾行腹部彩色超声检查，表现为腹壁内低回声或混合性回声包块，有的呈囊性无回声，边界不清，内部未见血流。18例患者术前行血清CA125检测，平均为35.9ku/L，范围为7.8～258.4ku/L，4例CA125＞35ku/L，其中1例为258.4ku/L，其余3例均＜100ku/L，仅1例术前行增强CT检查，为混合性回声，肿物内有出血。

1.5 治疗情况

1.5.1 治疗

18例患者中有6例术前采用孕三烯酮治疗2～6个月，效果不明显，停药后又复发，1例患者因包块巨大术前用GnRH-a治疗3个月。18例患者均行手术切除病灶，术中发现，5例病灶位于皮下脂肪至筋膜层，10例累及肌层，3例累及腹膜，但未侵入腹腔，病灶直径2～8cm，平均3～4cm。切除包块时切缘距包块1cm，累及腹膜者切除部分腹膜，1例因病灶切除范围大用筋膜补片加固。术后切口均I期愈合，随访2年，无复发病例。

1.5.2 病理特点

切开结节后剖检有散在的紫兰色病灶，镜下可见病灶内有子宫内膜腺体，间质，淋巴细胞，含铁血黄素细胞浸润，并可见出血区域。

3 讨 论

3.1 发病机制

子宫内膜异位症发病机理尚不明确，有经血逆流，淋巴转移，体腔上皮化生等学说。剖宫产术后腹壁子宫内膜异位症可能是由于术中子宫内膜脱落直接种植在伤口所致，属医源性种植。由于异位子宫内膜有周期性出血及周围组织纤维化，反复多次出血和致密粘连形成瘢痕，集聚成大小不等的结节和包块，可在术后数月或数年在腹壁切口瘢痕处出现典型的子宫内膜异位病灶。

3.2 诊断

该病的诊断并不困难，根据剖宫产术后出现典型的临床表现，如切口触痛结节或包块，随月经出现的周期性胀痛，结合超声检查，确定病灶的囊实性及部位，排除腹腔内病变，即可作出诊断，本组病例均在术前确诊为腹壁内异症。CT、MRI也可以术前评估，辅助定位，但都无特征性表现[3]。本组CA125均值35.9ku/L，仅4例超过正常范围，原因可能是病灶局限，对体内激素和各种因子表达影响不大，故CA125对本病的诊断价值不大[4]。异位内膜组织在微观上含有4种成分：子宫内膜腺体、子宫内膜间质、纤维素及出血，病历上含有两种以上成分即可诊断。

3.3 治疗

手术切除病灶是腹壁内异症唯一有效地治疗方法。药物治疗效果差，且不良反应较重，暂时减轻症状，停药后复发，故不是腹壁内异症的首选方法。但术后用药可有效降低复发。病变常与腹直肌筋膜，肌层甚至腹膜有紧密和广泛粘连，手术常需切除部分筋膜或腹膜，应切除病灶周边至少5mm的正常组织，以使切缘干净，防止复发，对较大的腹壁和筋膜缺损可采用补片或皮瓣移植。

3.4 预防

降低剖宫产率是减少本病的基本条件。严格掌握剖宫产指征，减少不必要剖宫产术。加强孕期保健，减少妊娠并发症，提倡自然分娩，积极做好宣教，提高助产技术，开展无痛分娩，增强产妇自然分娩信心，降低社会因素剖宫产率。预防本病的关键措施应在于手术过程中尽量避免蜕膜组织和子宫内膜间质成分散落在手术区，术中注意保护腹壁切口，以免子宫内膜种植。切开子宫时迅速吸引羊水及血液；取出胎盘及时更换无菌手套；接触宫腔的纱布或器械，不要接触切口；缝合子宫切口时缝针勿穿透子宫内膜；缝合腹壁切口前应用生理盐水冲洗伤口，均是有效地预防措施。另外提倡剖宫产后母乳喂养，推迟月经来潮时间有可能降低腹壁子宫内膜异位症的发生。

[1] Pathan SK,Kapilak,Haji BE.Cytomorphological Spectrum in scan endometriosis∶ a study of eight cases [J].Cytopathology,2005,16 (2)∶94-99.

[2] Patterson GK,Winburn GB.Abdominal Wall endometriomas∶report of eight cases[J].Am Surg,1999,65(1)∶36-39.

[3] Yu CY, Perez-Reges M, Brown JJ, et al MR apptareance of umbilical endometriosis[J]. J Comput Assist Tmogr,1994,18(2)∶269-271.

[4] 赵学英、郎景和.腹壁子宫内膜异位症的临床特点及相关因素分析[J].中华妇产科杂志,2004,39(2)∶97-99.

R719.8

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1671-8194（2013）13-0203-02