TURP治疗良性前列腺增生合并糖尿病150例

孙 强*

（辽宁省凤城市中医院泌尿外科，辽宁 丹东 118100）

TURP治疗良性前列腺增生合并糖尿病150例

孙 强*

（辽宁省凤城市中医院泌尿外科，辽宁 丹东 118100）

目的探讨良性前列腺增生症（BPH）合并糖尿病（DM）经尿道前列腺电切术（TURP）治疗的效果并总结围手术期管理经验。方法对2005年7月至2012年7月150例BPH合并DM患者采用TURP术治疗的临床资料进行回顾性分析。结果本组无手术死亡病例。手术时间30～130 rnin，平均55 min。出血40～700 mL，平均160 mL。术后冲洗时间（36±12）h，平均36 h。尿管留置时间（7±2）d，平均7d。术后住院9～20d，平均15 d。随访12～36个月，平均24个月。96例拔出尿管后排尿通畅，最大尿流率（Qmax）＞20mL/s，国际前列腺症状评分（IPSS）2～l1分，平均5.9分，未出现相关并发症。2例发生感染性休克，12例发生尿路感染。1例发生大出血，18例出现术后二次肉眼血尿，6例在围手术期出现低血糖反应。15例术后拔出尿管后排尿困难改善不明显，给予后续治疗后，排尿困难症状改善。结论BPH合并DM的患者的TURP术，应重视围手术期管理，充分术前准备，术中密切监测血糖，彻底止血，术后正确处理并发症。

前列腺增生；糖尿病；经尿道前列腺电切术；并发症；围手术期

良性前列腺增生症（benign prostate hyperplasia，BPH）是男性老年患者常见病，其中合并糖尿病（Diabetes Mellitus，DM）较常见，BPH合并DM约占5%[1]。经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate TURP）为良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia BPH）的经典外科手术之一，目前TURP仍是BPH治疗的金标准。BPH合并DM患者围手术期风险增大，术后并发症相应增多，2005年7月至2012年7月我院采用TURP治疗BPH合并DM患者150例，取得满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组150例，年龄51～96岁，平均70.5岁；病程3～8年，平均5.5年。150例均诊断为良性前列腺增生合并糖尿病。国际前列腺症状评分＞19分；残余尿量60～1050mL，平均310mL。入院检查空腹血糖在8.6～19.1mmol/L，尿糖（-）～（+++）。既往有糖尿病史1～13年116例，入院新发现糖尿病34例。

1.2 术前血糖控制及用药

向患者及家属介绍饮食控制的重要性和糖尿病对手术恢复的影响，予以DM饮食，禁高糖食物，应以低糖，高蛋白，高维生素饮食为主。告知患者进食确保定时定量，三餐热量按早中晚1/5、2/5、2/5的比例分配三餐。既往口服降糖药控制血糖者，入院后停用口服降糖药物，监测三餐前血糖、三餐后2 h血糖及睡前血糖，尿糖和尿酮体。三餐前半小时皮下注射胰岛素，初始剂量0.2～-0.8U/kg。甘精胰岛素睡前皮下注射，起始剂量0.2U/kg。根据血糖监测结果调整胰岛素用量，逐渐滴定至靶目标。术前血糖控制在6.1～10.0mmol/L，尿糖+～-，无尿酮体。若术前发现HbA1c＞9%，或空腹血糖超过10.0mmol/L或餐后2h血糖＞13.0mmol/L应视为手术相对禁忌证。一旦发生糖尿病酮症酸中毒应视为手术绝对禁忌证。手术当天清晨6点测定空腹血糖，给予10%葡萄糖溶液500mL加胰岛素10单位加10%氯化钾10mL静点，以免术前禁食过久导致低血糖；术前半小时开始时静滴抗生素，确保术中前列腺组织切割时抗生素已经达到有效的药物浓度。

1.3 手术方法

患者取截石位，在腰麻或连续硬膜外麻醉下，直视下经尿道置入F25.5 storz电切镜，冲洗液为4%甘露醇溶液，设置电切功率160W，电凝功率60W。先电切5 、7 点，从膀胱颈至精阜上缘，形成标志沟后，用电切环切除中叶及两侧叶全部腺体，深度至外科包膜。电切环修整前列腺窝，使创面光滑并切除前列腺尖部增生腺体，冲洗出全部前列腺组织块，送检病理。闭小入水，在低压状态下彻底止血后，经尿道置入F20三腔气囊导尿管，气囊注水30mL。冲洗液忌用葡萄糖液，以免引起血糖升高。术中密切观察患者神志、生命指征、电解质、血糖变化，发现异常及早处理。

1.4 术后血糖控制

术后应立即查血糖，尿糖，肾功，离子。以后每4h测血糖一次。术后未能正常进食期间，每日给予静滴10%葡萄糖1500mL加胰岛素30单位加10%氯化钾30mL，并根据生理需要给予其他补液。以防止术中及术后蛋白质和脂肪分解过多。患者正常进食后，按术前胰岛素用量继续用药。

1.5 出院指导与继续用药

患者出院后指导患者本人学会血糖仪监测血糖，必须控制好血糖水平。 根据病情改为口服降糖药物或其他胰岛素治疗。拔出尿管后，排尿困难未得到明显改善的患者给予溴吡斯的明60mg，日三次，口服。弥可保注射液 500μg，肌内注射，每日1次，连用4周，4周后改为隔日1次，总疗程l2周。

2 结 果

本组无手术死亡病例。手术时间30～130 min，平均55 min。出血量40～700 mL，平均160 mL。术后冲洗时间（36±12）h，平均24 h。尿管留置时间（7±2）d，平均7d。术后住院9～20d，平均15 d。随访12～36个月，平均24个月。96例拔出尿管后排尿通畅，最大尿流率（Qmax）＞20mL/s，国际前列腺症状评分（IPSS）2～11分，平均5.9分，未出现相关并发症。2例发生感染性休克，给予联合应用有效广谱抗生素，抗休克对症治疗后，痊愈出院。12例发生尿路感染，。1例发生大出血，输血400mL。18例出现术后二次肉眼血尿，6例在围手术期出现低血糖反应。15例术后拔出尿管后排尿困难改善不明显，给予口服溴吡斯的明60mg，日三次，口服。弥可保注射液 500μg ，肌内注射，每日1次，连用4周，4周后改为隔日1次，总疗程l2周治疗后，排尿困难症状改善，最大尿流率≥15mL/s。

3 讨 论

3.1 代谢并发症

BPH多为老年患者，易合并多种疾病，BPH同时罹患DM情况更为复杂，大大增加了手术风险。BPH合并DM行TURP术，手术虽然是一种微创手术，但老年人手术创伤后机体处于应激状态，改变了机体内糖、脂、蛋白质和水电解质的代谢平衡。容易并发酮症酸中毒、高渗性非酮症性昏迷和低血糖反应等，重者甚至危及生命。围手术期间要密切注意并发症的防治，利于手术的顺利恢复。在整个围手术期，血糖的平稳控制是减少并发症的关键。血糖控制目标应视临床情况而个别化处理，一般而言推荐空腹血糖宜控制在6.1～10mmol/L之内，此一则可避免严重低血糖的发生，减少低血糖诱发的心肌梗死，卒中等严重临床事件，二则可避免糖尿病酮症酸中毒，非酮症高渗状态的发生，维持水，电解质平衡，三则有利于伤口愈合[2]。在整个围手术期都要密切注意避免低血糖的发生，当患者出现饥饿，多汗，心悸 头晕乏力等症状。应急检血糖，当血糖＜2.8mmol/L时，应立即口服糖水，或静脉推注50%葡萄糖20-60mL，必要时静点10%葡萄糖，直到血糖达5.5mmol/L以上，症状好转。

3.2 再发出血

当BPH合并DM，由于糖尿病的长期代谢紊乱可刺激平滑肌细胞分泌血管表皮生长因子以促进前列腺微血管不断增多，同时也刺激血管的通透性增加而诱发出血，因此身患糖尿病的BPH患者术后发生出血的机率较之非糖尿病类BPH明显增大[3]。糖尿病患者组织水肿，脆弱，血管壁增厚，弹性差，容易受损渗血。部分术后有不同程度的再次出血发生，表现为术后短期内二次肉眼血尿，除止血对症治疗外，围手术期口服保列治有一定效果，而术中手术结束前，闭小入水，在低压状态下彻底止血尤为关键。

3.3 继发感染

由于糖尿病患者机体防御机能减弱，组织的修复能力减弱，高血糖抑制白细胞和吞噬细胞的功能使得机体抗抗感染能力减弱，同时，蛋白质合成能力减低，使细胞免疫力和体液免疫力下降，容易继发全身感染。术后留置导尿管也是造成尿路感染的重要因素，故应早期使用广谱高效足量抗生素。必要时根据菌培养结果选择有效抗生素。并发感染性休克时，应联合用药抗生素。

3.4 自主排尿功能恢复缓慢

是导致病程延长，术后住院时间延长的主要原因。糖尿病膀胱功能障碍是糖尿病外周神经病变的常见并发症之一。有43%～87%的糖尿病患者有膀胱功能障碍。即使经治疗控制了高糖血症之后，发病率仍高达25%。糖尿病膀胱功能障碍主要尿流动力学表现为膀胱感觉减低或消失、膀胱容量增加、膀胱收缩力下降和剩余尿增加。膀胱顺应性增高，同时膀胱初尿意容量及最大容量增高，为糖尿病对外周神经的损伤引起膀胱感觉减退，从而导致对牵拉即膀胱容量不敏感所致膀胱顺应性增加[4]。BPH合并DM患者易发生逼尿肌收缩无力，其机制是DM累及膀胱神经后，导致排尿反射的容量阈值增大，引起代偿性逼尿肌肥大，进而失代偿。合并BPH所致的BOO后，能迅速加快这一进程，故患者一旦出现排尿困难等临床症状，可能逼尿肌已出现收缩障碍。BPH合并DM患者在积极控制糖尿病的同时，应及早进行手术干预，去除梗阻因素，延缓膀胱功能出现障碍[5]。目前糖尿病神经病变的治疗尚无特效手段。临床上多在控制血糖在正常范围或接近于正常范围的基础上加用弥可保修复营养神经的药物，使神经系统症状得以改善。弥可保是VitB12的衍生物，可加快修复损伤的神经组织，改善神经传导速度[6]。溴吡斯的明是胆碱酯酶抑制剂，有加强膀胱逼尿肌收缩力的作用。 术后由于膀胱逼尿肌动力不足导致排尿不畅，症状缓解不理想的患者，服用溴吡斯的明可以明显改善膀胱的收缩功能，改善尿流[7]。

对BPH合并DM患者，我们采用围手术期全程血糖监测，根据血糖监测结果个性化平稳控制血糖达到控制目标，加强抗炎治疗，术中彻底止血，应用溴吡斯的明，弥可保药物后续治疗以改善膀胱功能的治疗方法，达到了良好的治疗效果并减少了严重并发症的发生。

实践中我们有如下体会：①术前，术中，术后血糖的监测并调整胰岛素的应用，使围手术期血糖平稳达到控制目标是减少并发症的关键。②BPH合并DM患者术中术后易出血，要特别注意术中不残留腺体，彻底止血。③术后继发感染要积极控制，防止感染加重，危及患者生命。④尿管拔出后，排尿困难改善不明显时，要继续给予改善膀胱功能药物，以取得好的手术效果。

综上所述，术后并发代谢紊乱，再发出血，继发感染，和自主排尿功能恢复缓慢是BPH合并DM患者的特征性并发症，因此要特别重视围手术期管理，充分术前准备，术中密切监测血糖，彻底止血，术后正确处理并发症。

[1] 唐艳斌,屈晓萍,周辉,等.良性前列腺增生合并糖尿病TUVP的围手术期处理(附37例分析)[J].中国男科学杂志,2007,21(2)∶46-47.

[2] 陈在贤,石涛,刘继红.男科手术技巧与并发症防治[M].北京∶人民卫生出版社,2010∶503.

[3] 谢平,钟伟,陈亮.良性前列腺增生(BPH)合并糖尿病TUVP术后并发症及病程的探讨 [J].中国性科学,2011,20(6)∶13.

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[7] 姜贵康,王永纯,张吉国.经尿道膀胱颈电切术治疗女性膀胱颈部梗阻136例[J].中国卫生产业,2011,8(10)∶7.

R697.3

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1671-8194（2013）13-0198-02

*通讯作者：E-mail:4676208@qq.com