201例肿瘤患者行锁穿置管术前评估及日常护理

张丽

锁骨下静脉穿刺(以下简称锁穿)置管术其导管尖端位于上腔静脉, 有效避免了化疗药物的刺激性, 为肿瘤患者建立了一条无痛性治疗的中心静脉通路, 能够保证化疗的顺利进行。经过评估及采取有效的护理措施, 201例肿瘤患者通过锁穿输液取得良好效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2009年8月～2011年11月行锁骨下静脉穿刺置管术的肿瘤患者201例, 其中男102例, 女99例；年龄20～88岁, 平均59.7岁。疾病类型：肺癌77例, 肠癌56例,胰腺癌4例, 胃癌11例, 肝癌12例, 乳腺癌38例, 膀胱癌3例。本组患者均置管成功, 按时完成了治疗。

1.2 方法 锁骨的下缘中点内侧1.0～2.0 cm (中、内1/3交界处), 穿刺方向对向锁骨关节。导管：均采用单腔中心静脉管。固定敷料：选用IV3000贴膜, 敷料。导管接头采用威高可来福接头。

2 护理

2.1 评估穿刺部位情况提高锁骨下静脉穿刺成功率 常规穿刺右锁骨下静脉, 本组只有15例采取左侧锁骨下静脉穿刺, 并一次穿刺成功。

2.2 锁穿管的固定 穿刺成功后用4号缝线缝合固定, 采用敷料覆盖穿刺处。一般置管长度右侧为13～14 cm, 左侧为16～19 cm, 保持导管的通畅, 防止导管脱出、扭曲、受压等,如导管脱出不得直接再送回血管。

2.3 观察患者的主诉及生命体征 每次用药前要先抽回血以确保导管在血管内。输液中观察患者有无突发呼吸困难、胸闷心悸等症状, 加强巡回, 严密观察病情变化。

2.4 防止空气栓塞 因锁骨下静脉的压力较低为0.06 Kpa, 在吸气时甚至可达到负压［1］, 输液将尽时要严防空气进入血管。

2.5 输液速度 输液速度要严格控制, 嘱患者及家属不能随意调节滑轮, 防止一过性输液量过大出现急性肺水肿。

2.6 采取有效方法维持导管通畅 本组有18例凝血功能较差, 采用了正压生理盐水封管法；为预防导管堵塞, 其余183例锁穿患者均在输液前后、输血制品后等常规采用生理盐水20 ml, 生理盐水100 ml+肝素钠1.25万单位取3～4 ml,加封一次, 即盐水、肝素“双封”, 封管采用正压脉冲式冲管方法。堵管9例: 其中7例不完全堵管者经增用肝素稀释液反复抽吸后恢复通畅；2例完全堵塞者用250 ml盐水+尿激酶25万单位的稀释液1 ml溶栓30～60 min, 再通成功。发现导管堵塞, 禁止用力推注, 以防血凝块推入血管造成栓塞而危及生命。Hoffer等［2］报道应用尿激酶处理导管阻塞, 成功率可达68%。如通管失败则拔除导管。本组无因导管堵塞拔管。

2.7 采取有效方法阻止穿刺处渗液 本组穿刺处渗出组织液者5例。 少量渗出要用安尔碘消毒后用无菌纱布块压迫穿刺点, 再用美敷加压覆盖, 每天更换3～5次, 同时指导患者加强饮食营养, 补充蛋白, 维持血中蛋白的浓度, 观察渗出液的性质、颜色、量, 观察导管是否脱出, 用注射器抽回血,以证实导管在血管内, 经上述方法处理后3～5 d后无渗出的可继续使用, 继续有渗出的应立即拔管。本组患者经过上述方法处理后渗出减少至干燥, 未有因渗液而拔管者。

2.8 锁穿后出现感染的护理 置管成功后24 h局部换药一次, 以后间隔一天换药一次并保持敷料洁干燥。每周更换正压接头1～2次。为锁穿患者做任何处置前要彻底清洁双手。

本组患者有3例发生Ⅱ度感染的病例, 11例发生Ⅰ度感染的病例。当穿刺处出现Ⅰ～Ⅱ度改变时用安尔碘消毒后将75%的酒精滴在美敷上覆盖, 以酒精不滴为宜, 每日更换1～2次, 症状可缓解, 不必拔管；如为Ⅲ度改变时应立即查明原因, 通知医生, 并给予处置, 症状不缓解的就要拔管。

2.9 健康教育 化疗间歇期要向患者及家属说明导管维护的注意事项。要按时回医院换药。洗澡时用清洁的保鲜膜覆盖穿刺处及可来福接头, 洗澡后立即换药。观察导管外露长度, 防止内入及脱出。

3 小结

锁穿置管前要评估患者病情及颈部血管情况以提高穿刺成功率；严格遵守无菌技术操作, 并做好患者及家属的卫生宣教, 降低导管相关性感染的发生率。

［1］ 湖南医科大学．医学临床“三基”训练护士分册. 第3版．长沙：湖南科学技术出版社, 2009: 9．

［2］ Hoffer EK, Borsa J, Santulli P, et al. Prospective randomized comparison of valved versus nonvalved peripherally inserted central vein catheters. Am J Roentgenol, 1999, 173(5):1393-1398.