鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎300例

毕维珍

（山西省忻州市人民医院，034000）

鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎300例

毕维珍

（山西省忻州市人民医院，034000）

慢性鼻窦炎系鼻窦黏膜化脓性炎症，为鼻科常见疾病，我国发病率约12%。传统观点认为呼吸道感染、呼吸道变态反应、鼻腔鼻窦解剖学异常为三大主要致病因素。当慢性鼻窦炎以规范保守治疗无效时采取手术治疗，以纠正鼻腔鼻窦解剖学异常、清除新生物、修正炎症性组织增生，达到解除机械性阻塞、结构重建、改善鼻窦通气、引流的目的。

由于鼻腔狭窄、形态不规则等多种因素的存在，传统手术治疗方式的视野受到限制，导致病灶难以清除彻底，临床治疗效果欠佳。近年来鼻内镜技术迅速发展，并凭借其手术创伤小、视野开阔、术野清晰、操作精确之特点在基层医院亦广泛运用。我院耳鼻喉科2007年8月～2010年7月对慢性鼻窦炎患者300例采用鼻内镜下手术治疗，临床效果良好，现总结报道如下。

一般资料

300例患者中男216例，女84例；年龄28～68岁，平均38岁；病程6个月～26年，平均2～3年。鼻内镜检查均为双侧鼻腔多发性鼻息肉，CT冠状位扫描提示均为多发性鼻窦炎并发鼻息肉。临床表现：间歇性或经常性鼻塞，睡眠打鼾或张口呼吸，流黏液或脓性鼻涕及鼻出血，伴有不同程度的头痛、嗅觉减退及记忆力下降、胃纳差、体重下降、易感冒等。

治疗方法

入院常规检查后，做术前处置、剪鼻毛、药物皮试。术中根据病变程度决定钩突切除的多少和筛窦切除的范围。若为上颌窦炎，应重点切除钩突尾部，以便更好地暴露上颌窦口；若为额窦炎或筛窦炎，切除钩突的头部和体部即可；若筛泡很大，影响额窦引流，应将其咬除，使额隐窝充分暴露；若为蝶窦炎或全组鼻窦炎，应将前后组筛窦全部咬除，使之成为一空腔，以利蝶窦口开放；如果中鼻甲肥大、气化或息肉样变影响钩突切除的操作，应先将其外侧行部分切除；如果鼻息肉较大，堵塞鼻腔和中鼻道，可用圈套器先行套除或以切吸器去除之；鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大等结构异常，同期手术矫正。术腔以凡士林纱条填塞，48～72h取出。术后使用止血剂和抗生素的时间分别为3d和1周。术腔内填塞物取出后，给予麻黄素制剂喷鼻1周。手术1周后给予生理盐水鼻腔冲洗，以防鼻腔干燥和黏稠分泌物滞留。有鼻息肉和（或）变应性鼻炎者，术后局部使用糖皮质激素（曲安奈德鼻喷雾剂等）3～6个月。术后1个月内，每周复查1次，主要是清理术腔内干痂和分离鼻腔粘连。术后1个月～半年，每月复查1次，清理术腔囊泡和残留息肉等。半年后每年复查1～2次。

治疗结果

疗效评定标准：临床症状消失，鼻窦CT示窦腔及诸结构清晰，无黏膜肥厚及脓性分泌物为治愈；症状改善，鼻窦黏膜仍有肥厚或有少量脓性分泌物，但较术前减轻为好转；症状无改善或加重，窦腔黏膜肥厚或有息肉形成，有脓性分泌物，较术前无改善或加重为无效。

结果：随访6～12个月，300例中治愈224例，好转64例，无效12例，总有效率96%。

讨论

术前准备：慢性鼻窦炎与多种因素有关，因此鼻内镜手术前要详细了解病情，做好充分的术前准备，方能提高治愈率，减少并发症的发生。具体方法：详细检查全身情况，注意有无慢性呼吸道疾病、高血压、冠心病及出血性疾病。术前详细进行前鼻镜、鼻内镜和CT检查，准确了解病变的性质、程度及范围。术前CT检查已成为鼻窦手术前的常规检查，冠状位＋轴位鼻窦CT检查具有由前向后逐层显示解剖结构的功能，可显示鼻腔及鼻窦，特别是鼻窦道口复合体的解剖关系，观察有无解剖变异，对病情作出正确的分析，制定合理的手术方案。术前常规全身应用抗生素，对有变应性鼻炎患者给予激素应用，可有效控制炎症反应，减少术中出血，术前还要与患者做好思想沟通，使其解除焦虑紧张情绪，术后让其知道随访的重要性，以便配合随访治疗。

术者的专业素质：手术医师的个人专业素质是影响手术疗效的重要因素，技术不熟练、解剖结构不熟悉或对疾病了解少是影响手术彻底清除病变的原因。患者术前应对鼻腔、鼻窦及周围组织结构有一个清晰的认识，且应对鼻内镜手术的理论内涵和步骤有一个清晰的概念。鼻内镜手术实质上是筛窦手术，在此发生严重并发症的危险性较大，操作时要注意保留中鼻甲，在中鼻甲及眶纸板之间操作，清楚地辨别眶纸板、筛板、泪骨等重要结构，彻底清除病变，最大限度地保留和恢复鼻窦生理功能，这就要求手术医师具有丰富的临床经验和娴熟的手术技巧。

如何提高鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的疗效、减少手术并发症和降低复发率是广大耳鼻喉科医生共同关注的问题。手术的关键是解除鼻腔和鼻窦口的引流和通气障碍，尽可能多地保留鼻腔和鼻窦的各种基本结构，如中鼻甲、鼻窦正常黏膜和可良性转归的病变黏膜，保持和恢复鼻腔和鼻窦的生理功能。对此许多专家提出各自的看法，如梁莺等［1］提出鼻内镜术后复发的患者多存在着鼻腔和鼻窦结构异常。鼻腔结构异常，尤其是窦口鼻道复合体变异是鼻窦炎发生、发展以及病情迁延不愈的病理基础。鼻腔结构异常主要有中鼻甲结构异常，如泡性中鼻甲、中鼻甲反向弯曲、中鼻甲增生肥厚、中鼻甲息肉样变及中鼻甲前下缘过长等。Calhoun等［2］应用鼻窦冠状位CT进行观察，显示鼻中隔与鼻窦病变有显著相关性。袁晓培等［3］曾提出功能性、微创性和个性化的手术理念，笔者非常赞同。近年来，随着人们对鼻腔病理生理学的深入研究，钩突的功能已逐渐引起注意。因此，术中钩突的切除应持谨慎态度，宜采用个性化的手术方案。此外，妥善的围手术期处理，包括抗生素和激素的充分合理应用、感染和变应性炎症的控制、术者手术操作技术的提高及术后随访、术腔定期清理等都有利于提高手术的疗效和安全性，有利于减少手术并发症和降低复发率。

［1］梁莺，王利一，杨弋，等.鼻腔结构异常的修正性鼻内镜手术［J］.中国耳鼻咽喉头颈外科，2006，13：325-327.

［2］Calhoun KH，Waggenspack GA，Simpson CB，et al.CT evaluation of theparansal sinuses in symptomatic and asymptomatic populations［J］.Otolaryngol Head Neck Surgery，1991，104（4）：480-483.

［3］袁晓培，马有祥，邢志敏，等.鼻内镜下鼻腔成形术治疗结构性鼻炎［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2007，21（17）：782- 785.

2012-12-11）

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