气管插管非计划性拔管的原因分析及护理对策

刘瑞

非计划性拔管为插管自行脱落或未经医务人员同意而患者将插管自行拔除, 或因医护人员操作不当引起［1］。重症监护病房中患者因病情较重而在体内放置多根导管, 因此容易出现导管的非计划性拔除, 通常发生率约为7.5%［2］。一旦非计划性拔管若未能予以及时的发现, 则严重影响患者的抢救、治疗及护理效果, 甚至导致患者死亡。因此, 为加强护理人员对非计划性拔管的了解, 采取积极有效的护理措施,减少非计划性拔管的发生病例, 现对河南省驻马店市中心医院ICU2007年4月～2013年4月发生非计划拔管的21例患者的临床资料进行回顾性分析, 并将其发生原因及护理过程报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本院近6年来共有397例人工气道病例,其中21例患者出现非计划性拔管, 发生率约为5.29%, 其中男16例, 女5例, 年龄19～82岁, 平均年龄为(39.5±11.3)岁。予以气管插管时, 15例患者神志清醒, 6例患者浅昏迷。气管插管至出现非计划性拔管时间为9 min～27 h, 平均时间为(5.2±1.7)h。

1. 2 方法 21例非计划性拔管患者中, 16例均予以人工气道重新建立, 3例予以无创呼吸机治疗, 2例患者则成功进行人工气道撤离, 采用双腔鼻导管吸氧, 并予以严密观察。

2 结果

21例患者均经及时发现和处理, 未出现死亡病例。

3 非计划性拔管原因分析

3. 1 患者因素 ①高龄患者循环功能较差, 大脑容易处于缺氧状态, 且情绪不稳, 对治疗适应性差, 因此, 可产生一过性意识混乱而产生拔管行为［3］。②患者因在重症病房呈现出恐惧、焦虑的情绪, 若加之经济负担, 则可能使患者产生放弃治疗的情绪, 造成自行拔管。③患者因不能耐受人工气道通气, 且因被动体位或疼痛难忍, 而产生自行拔管的行为。④重症患者因无家属进行陪护, 探视期间, 家属见患者双手背约束带固定, 不理解医院的治疗过程, 自行解除双上肢的约束, 从而导致患者自行拔管。

3. 2 医护因素 ①护理人员因经验缺乏, 从而对患者的病情、神志及心理生理状态评估不准确, 在护理过程中上未对非计划性拔管有足够的认识及思想防范, 从而忽略了发生非计划性拔管的可能。②导管固定不当, 因临床将气管插管均用胶布交叉固定在鼻部或面颊部, 但因胶布的黏性易受温度及湿度的影响, 一旦患者汗液及口腔分泌物污染, 则黏性减弱发生脱落, 从而引起固定不牢, 此外, 气管插管气囊充气不足或漏气, 则在放气过程中容易被外力作用而引起导管脱落, 从而造成非计划性拔管。③医护人员对经鼻气管插管及经口气管插管认识不足, 通常经鼻气管插管的非计划性拔管几率显著低于经口气管插管［4］。但医护人员在对患者抢救时因经口插管较易操作而采用几率较高, 但插管后不易固定,且口腔护理难度大, 患者长时间张口从而引起其不适而发生非计划性拔管的几率则上升。④患者被护理人员进行体位改变时, 可能存在用力过猛或动作不当, 或呼吸机管道过于固定, 当患者与呼吸机管道的相对位置移动时, 引起导管被过度牵拉脱出。⑤对焦躁不安的患者情绪为采取适当的约束措施。⑥因中午或晚上, 值班护理人员较少而病房工作较忙而疏于巡视, 而出现患者自行拔管。⑦对患者的未能进行及时的心理疏通, 导致其对个人的治疗失去信心, 从而放弃治疗而自行拔管。

4 护理对策

4. 1 提高医护人员的非计划拔管的知识培训及工作水平应定期对ICU护士进行预防非计划性拔管的培训, 使护理人员熟知非计划性拔管的风险评估及导管固定标准等。通过采取培训, 能有效的降低我科的非计划拔管的发生率。且一旦出现非计划性拔管的病例, 立即进行报告处理, 并采取紧急处理, 事后写出分析报告供全科讨论, 并针对性的提出改进意见及措施, 从而提高救治及护理质量。

4. 2 对患者肢体进行适当约束 应对患者肢体的功能位置采取适当的约束作用, 约束带应松紧合适, 每2小时对约束带松解一次, 同时帮助患者进行被动活动。值得注意的是,需要在约束患者之前需要对患者进行耐心的解释, 并在尽可能的减少患者的痛苦上进行约束。

4. 3 加强导管的固定管理 应采用黏性及韧性较好的胶布,对气管导管及牙垫进行固定, 同时, 再采用两条胶布对导管和牙垫进行缠绕, 将其固定在上下口唇周围。固定时应保留一定的松紧度, 以防胶布过紧或过长折叠扭曲。并对导管连接紧密进行观察, 必要时进行加固。

4. 4 对发生非计划性拔管的高危时间进行密切观察 通常在午后、夜晚及清晨为非计划性拔管的高危时间［5］, 因此,需要值班护士对存在意识障碍或心理负面情绪较大的患者进行巡视, 并对固定情况、插管深度及约束程度进行密切观察。

4. 5 规范插管及护理过程 医护人员应严格执行规范的操作流程及注意事项。使患者呼吸道保持通畅, 在吸痰时且采用柔韧的硅胶吸痰管, 粗细适当, 熟练吸痰技术以使患者的痛苦程度降到最低。同时, 在对患者进行翻身、移动时, 不能对管道过分牵拉, 患者需翻身时, 翻身前应对导管进行妥善固定, 翻身之后再行检察。

4. 6 心理护理 医护人员应对患者耐心的讲解气管插管的目的及作用, 并对患者的心理进行有效的评估, 并加强互患之间的沟通, 因存在交流障碍, 可采取文字、图片或肢体语言进行交流。并适时对患者进行鼓励, 提高其治疗的信心。

5 小结

非计划性拔管重新置管的病死率高达25%以上［6］, 所以, 需对存在非计划性拔管的高危因素进行分析, 采取合理的治疗及护理对策, 从而能够进一步保障患者的生命安全,对ICU的护理工作意义重大。

［1］ 何晓丹. ICU气管插管患者非计划性拔管原因分析及对策研究进展.当代护士, 2011,10(36):17-18.

［2］ 冯小丽.风险管理在ICU非计划性拔管中的应用体会.医学理论与实践, 2012,25(4):473-474.

［3］ Figueroa-Casas JB. Preventive use of noninvasive ventilation after planned extubation. Respir Care, 2012, 57(2):318-320.

［4］ Khilnani GC, Galle AD, Hadda V, et al. Non-invasive ventilation after extubation in patients with chronic obstructive airways disease:a randomised controlled trial. Anaesth Intensive Care, 2011,39(2):217-223.

［5］ Ting PC, Chou AH, Yang MW,et al. Postoperative reintubation after planned extubation: a review of 137,866 general anesthetics from 2005 to 2007 in a Medical Center of Taiwan. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2010, 48(4):167-171.

［6］ 钱援芳, 徐东娥. 根因分析法在住院患者非计划性拔管管理中的应用.中华护理杂志, 2012,47(11):979-980.