临床药师参与疑难病例会诊1例

王生军 刘慧娟

根据卫生部要求, 药学部门要建立以患者为中心的药学管理模式, 开展以合理用药为核心的临床药学工作, 参与临床工作疾病会诊、治疗、提供药学技术服务、提高医疗质量。现将吉林省梅河口市友谊医院临床药师参与1例住院患者的治疗过程, 对其用药的合理性加以相关分析讨论。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 患者女, 2岁。入院时间2013年6月16日9时。体格检查：体温36.2℃, 脉博72次/min, 呼吸19次/min。全身浅表淋巴结无肿大。

1. 2 专科情况 耳 ：双耳廓无畸形, 右侧耳轮脚前有一瘘孔, 右侧耳屏前方皮肤略红、略肿胀、轻触痛、周围组织略隆起, 局部见切开口无明显脓液流出。双侧外耳道无红肿及异常分泌物, 鼓膜无充血及穿孔。鼻：外鼻无畸形, 双下甲不大, 鼻中隔无明显弯曲, 中鼻道无脓性分泌物, 各副鼻窦区无明显压痛。喉：咽黏膜无充血, 扁桃体无肿大, 间接喉镜下见会厌无红肿, 双声带无充血, 运动良好。

1. 3 主诉 右侧耳屏前突发反复疼痛、红肿、流脓一个月。

1. 4 现病史 该患儿出生时右耳轮脚有一盲孔,1个月前突然出现该处皮肤红肿、疼痛、流脓、反复发作,曾在本院门诊诊断为“耳前瘘管急性感染”,行切开引流后症状略好转,为求彻底诊治入院治疗。门诊以“ 耳前瘘管感染” 收入本院治疗。病程中患者无双耳流脓及耳鸣,无眩晕及面瘫,无头痛、头晕等症状,饮食、睡眠良好,大小便正常。既往健康,否认食物及药物过敏史。

1. 5 入院诊断 耳前瘘管感染

1. 6 过敏史无

1. 7 家族史无

2 治疗计划

2. 1 向患者及家属说明病情及治疗方法。

2. 2 一日内完善术前检查 血常规、血型、尿常规、小肝功,、肾功、血糖、免疫常规、离子、凝血功能、支原体抗体、心电图、胸片。

2. 3 术前估计 患者以右侧耳前肿胀流脓入院, 为手术适应症, 无明显手术禁忌, 估计手术及麻醉风险程度。

3 相关检查与用药过程和相关治疗方案

相关检查和相关治疗方案: 6月16日, 完善术前检查,签订手术知情同意书；6月17日, 全麻下行耳前瘘管及周围脓肿切除术。6月16日～6月19日WBC 21.1×109/L, 6月24日WBC 7.8×109/L,用药过程：6月17日～6月19日, 阿奇霉素0.14g/次, 1次/d, 静脉滴注；6月19日～6月20日, 克林霉素0.6/次, 次/d, 1次/d, 静脉滴注；6月20日～6月24日,头孢米诺0.4g/次, 2次/d, 静脉滴注。

4 药学方案分析

4. 1 由于患者6月16日做头孢曲松试敏阳性, 故选用阿奇霉素抗炎治疗。

4. 2 6月19日患者轻度发热, 切口换药见：切口对位对线良好, 切口上方1/3处略红肿, 可见少许淡黄色分泌物渗出,给予双氧水冲洗, 碘伏常规消毒, 无菌纱布包扎, 急检血常规WBC 21.1×109/L, 考虑切口感染, 更换抗菌药物。做头孢哌酮/舒巴坦试敏阳性故选用克林霉素。

4. 3 6月20日患者再次高热, 体温最高时为38.5℃, 由于患者头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦试敏阳性, 大环内酯类和克林霉素应用疗效欠佳, 喹诺酮类药物不宜选用, 抗菌药物选择存在困难, 找临床药师会诊以确定抗感染药物给药方案。临床药师分析:患儿反复发热, 伴血象增高, 考虑术后切口感染所致, 术后已经使用的克林霉素为广谱抗菌药物, 对大多数G+细菌和厌氧菌感染有效, 选择药物是正确的, 但克林霉素用法为1次/d, 故抗感染效果不佳。鉴于目前患者病情和具体情况, 临床药师建议给患者头孢米诺, 但患者头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦试敏阳性, 医师不同意使用。药师详细询问患者用药史, 患者无过敏史, 并且头孢米诺在本院儿科应用时试敏阳性率很低, 可以做试敏试验, 结果试敏阴性。考虑到患者已经做过两次试敏, 建议派一名经验丰富的护士观察患者用药后的反应, 随时做好抢救准备。用药1 d后,患者体温下降。

5 结果

临床医师采纳临床药师建议。6月24日, 血象正常, 炎症控制, 切口对位良好, 达临床治愈标准, 出院。

6 讨论

6. 1 临床药师参与疑难病例会诊必须通过实践积累经验,而会诊意见的采纳及患者的治疗效果是衡量药师水平的标准, 想要得到医师的认可, 唯一的条件是药师制定的给药方案能取得明显的疗效, 得到医师的信任, 再次遇到疑难病例时才会主动请临床药师会诊并采纳其制定的给药方案。

6. 2 从病史看, 该患做头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦试敏阳性, 大环内酯和克林霉素应用疗效欠佳, 喹诺酮类药物不宜选用, 能选用的抗菌药物范围很窄, 在这种情况下, 不应轻易将这几类抗菌药物排除, 而应看几类抗菌药物是否符合适应证, 用法用量是否适宜, 药物过敏史是严重过敏还是原来不过敏, 本院药物试敏阳性率情况, 从而掌握用药的风险系数, 增强解决实际问题的能力。