1例甲状腺功能减退症患者用药监护

袁琳

临床药学是药学与医学结合的产物, 是一门以合理用药为己任的学科, “在患者身边开展药学工作”成为“临床药学”最简单的字面理解［1］, 现结合1例左甲状腺素的用药监护,总结临床药师参与临床工作的实践体会。

1 病例介绍

女性患者, 76岁, 体重32.5 kg, 双下肢凹陷性浮肿、高血压入院。于2003年外院确诊“弥漫性膜增生性肾小球肾炎”。2009年9月1日患者在门诊复诊时查尿蛋白4(+), 血压高, 遂收入院以进一步诊治, 既往除高血压无其它病史。

入院后给予硝苯地平、倍他乐克降压, 使用利尿剂恒速泵入利尿消肿, 效果不佳, 且逐渐出现腹水、胸水、心包积液, 后采用透析给予患者内脏减压。10月14日检查结果示：游离 T3：2.24 pmol/L(3.8～6.0)；游离 T4：5.02 pmol/L(47.5～21.21)；总 T3：0.28 nmol/L(1.34～2.73)；总 T4： 28.8 nmol/L(78.4～157.4)；促甲状腺素 ：>100 μIU/ml；诊断为原发性甲状腺功能减退症, 给予左甲状腺素片50 μg/次q.d.,早餐前半小时空腹服用。血透仍进行, 尿量维持在200 ml左右；10月22日复查甲状腺五项:游离T3：1.66 pmol/L；游离T4：7.42 pmol/L；总T3：0.54 nmol/L；总T4：50.5 nmol/L；促甲状腺素>100 μIU/ml；10月24日上午患者出现一过性发热, 体温最高38.8℃, 安静状态下即有轻微气促, 有少许咳嗽, 咳白色痰液, 右下肺呼吸音减低, 双肺可闻湿啰音,未闻明显干啰音。急诊血常规：WBC 9.97×109/L, NEU%79.7%(50%～75%), NEU 7.94×109/L(1.75～7.5), 查血气分析提示Ⅰ型呼衰；胸片提示胸腔积液较前增加、心影增大, 注意肺水肿与感染相鉴别；10月27日胸水穿刺液为漏出液, 无培养出细菌、杆菌及真菌。

2 病情分析

患者确诊弥漫性膜增生性肾炎, 入院后诊断甲状腺功能减退症, 给予左甲状腺素片替代治疗, 8 d后复测甲状腺五项,总T3、T4、游离T4均升高但未达到正常范围, 胸水及心包积液增多, 甚至出现呼吸衰竭, 临床考虑甲状腺功能减退症未纠正, 感染加重病情, 给予抗感染及左甲状腺增量为75 μg,q.d., 但患者无黄色脓痰, 血常规白细胞正常, 细菌培养阴性,胸片无法辨别肺水肿和感染, 感染证据不充分。

3 药师分析

临床药师仔细对患者所用药物用法用量进行分析后, 发现左甲状腺素片的使用方面存在以下几点问题。

3. 1 初始剂量大, 加量快 甲状腺功能减退症由于机体代谢率低,心肌对氧的需求量减少,心绞痛与心力衰竭少见。如果开始治疗时甲状腺激素剂量过大,可诱发心绞痛和心力衰竭。机理为甲状腺素直接作用于心肌及周围血管, 从而引发心血管系统功能紊乱, 导致出现一系列的心脏损害,如心肌肥大、心律失常、心力衰竭等, 严重者甚至危及生命［2］。因此,治疗甲状腺功能减退症开始剂量宜小,特别对甲状腺功能减退症病情重、年老及伴有心血管疾病者,左旋甲状腺素片应从12.5～25.0 μg/d 开始,加药期间注意有无心绞痛等心脏方面不良反应［3］。说明书不良反应中叙述：如果超过个体的耐受剂量或者过量服药, 特别是由于治疗开始时剂量增加过快, 可能出现下列甲状腺功能亢进的临床症状, 包括：心动过速、心悸、心律不齐、心绞痛、头痛、肌肉无力和痉挛、潮红、发热、呕吐、月经紊乱、假脑瘤、震颤、坐立不安、失眠、多汗、体重下降和腹泻。

左甲状腺素片说明书中对于成人甲状腺减退患者初始剂量为25～50 μg, 间隔2～4周增加25～50 μg, 但对于老年患者应特别注意, 使用甲状腺素治疗的开始阶段应选择较低的初始剂量, 并缓慢加量；同时还提到：对于体重较轻的患者低剂量就有效。根据中华医学会内分泌学会发布的《中国甲状腺疾病诊治指南》使用剂量与患者的年龄和体重有关, L-T4是治疗甲状腺功能减退症的首选药物, 成年患者L-T4替代剂量为 1.6～1.8 μg/(kg·d)；儿童大约 2.0 μg/(kg·d)；老年人则需要较低剂量, 大约1.0 μg/(kg·d) ；甲状腺癌术后患者需要剂量约为 2.2 μg(kg·d)。

患者为76岁, 体重32.5 kg, 经验替代治疗剂量32.5 μg/d为维持剂量即可。

药代动力学项中提到：左甲状腺素的平均半衰期为7 d。对甲状腺功能减退患者, 半衰期延长(9～10 d)。甲状腺激素主要在肝脏、肾脏、脑和肌肉中进行代谢, 代谢物经尿和粪便排泄, 具有高蛋白结合率, 透析不易透过。患者有肾脏疾病,且进行透析后尿量很少, 在体内的半衰期会更长更易在体内蓄积, 发生不良反应的时间可能会延迟。

在高危患者中, 甲状腺素治疗的给药过程更要注意心脏毒性的可能。小量的T4在甲状腺未达到正常功能时就可加快心率, 增加每搏输出量, 增加心肌耗氧量和心脏做功［4］。患者为老年女性, 长期有慢性肾病, 选择50 μg为初始剂量显然偏大, 而在使用10 d后尽管甲状腺各项指标未达正常,即加量会使发生不良反应几率更大。

2. 2 药物相互作用可能掩盖过量反应, 注意监测心功能患者因高血压长期服用倍他乐克, 其具有减慢心率、降低心肌收缩力, 减少心输出量的药理作用, 使患者心率对甲状腺素不敏感, 可能会掩盖不良反应, 使临床医生误以为剂量合适, 建议医生注意监测心功能, 观察不良反应在其它系统的表现, 必要时左甲状腺素减量使用。

3 讨论

肾病患者大多数有蛋白尿, 甲状腺素结合蛋白也和白蛋白从肾小球漏出, 此外, 体内产生保护性机制,通过减少分解代谢、减少蛋白消耗从而使血中甲状腺激素浓度下降, 导致甲状腺功能减退症。左甲状腺素是甲状腺素替代治疗的首选药物, 但从其药代动力学特点考虑, 提醒临床医生：在老年人, 尤其是老年肾脏病患者在使用时应更加谨慎、小心。

患者在治疗过程中的任何异常表现都可能与药物治疗有关, 临床药师应积极参与临床治疗工作的过程中, 尽管本病例对于是否因为药物使用起始用量大引起心力衰竭进而导致呼吸衰竭存在争议, 但临床药师应尽可以多地为临床提供药物信息, 提醒医生可能发生的不良反应并加以监控, 以达到促进合理用药目的。通过此次用药分析也提醒临床药师应该重视药物说明书提供的信息, 尤其是儿童、老年人、透析患者等特殊的人群的剂量选择与调整, 给临床医生提供合理建议, 发挥临床药师的专业作用。

［1］ 蒋学华.临床药学导论. 第一版.北京：人民卫生出版社,2007:1-25.

［3］ 陈力,涂希祥,伍道能. 甲状腺功能减退性心脏病30 例治疗体会.齐鲁医院杂志, 2009, 24(3):275-276.

［2］ 覃学美.甲状腺功能亢进性心脏病32例临床分析.内科,2007(3):342-343.

［4］ Mary KK. Applied therapeutics:the clinical use of drugs. America:Lippincott williams and wilkins: ninth, 2008.