临床药学对抗菌药物的治疗监护

隋洁

随着抗菌药物在临床上日益广泛应用, 作为临床药师要积极参与临床用药的指导, 指导临床医生合理应用抗菌药物,为临床合理应用抗菌药物提供依据。减少因不合理用药而导致毒副作用、耐药菌的增加、患者经济负担加重以及治疗失败等。相信通过广大医务人员的共同努力临床药学的治疗监护一定能取得成绩, 改善不合理用药现象。

1 合理对症选择抗菌药物

1. 1 要掌握每种抗菌药物的抗菌谱 所谓抗菌谱指某种抗菌药物所能抑制或杀灭微生物的范围和所需剂量, 分为广谱抗菌、窄谱抗菌。良好的抗菌药物要求对抗体无毒副作用、不引起过敏反应、微生物不易形成耐药性、进入机体不被降解、不易被血清蛋白所结合等。如青霉素对多数球菌, 除脆弱类杆菌以外的各种厌氧菌、螺旋体等所感染仍属首选抗菌药物, 绿脓杆菌感染首选低毒、高效药物头孢他啶、头孢哌酮、亚胺培南、哌拉西林、氟喹诺酮类。氨基糖苷类对厌氧菌无效,也不用于溶血性链球菌、肺炎球菌等感染。尿路感染宜用毒性较低, 价格低廉的抗菌药物吡哌酸、诺氟沙星等。四环素和氯霉素因其对多种细菌耐药和毒性较大已限制使用, 但对立克次体病、布鲁菌病、弧菌属感染、衣原体感染、支原体感染、回归热、钩体病等为首选药。氯霉素可作为厌氧菌感染、流脑、流感杆菌感染、沙门菌属感染、立克体病等首选药物。如果致病菌对广谱和窄谱同样有效, 宜先采用窄谱药物。

1. 2 根据感染的规律及严重程度选择抗菌药物。如治疗扁桃体炎和中耳炎首选青霉素。妊娠期感染选用青霉素类、头孢菌素类和磷霉素类, 对胎儿及母体无明显影响也没有致畸作用。

1. 3 根据各种药物的吸收、分布、代谢和排泄等特点选择抗菌药物。

2 合理联合应用抗菌药物

临床上联合应用抗菌药物的现象很多, 有些联合应用不仅不能增加疗效, 还能降低疗效, 加重不良反应的发生, 增加细菌耐药性。原则上能用一种的不用两种, 两联用药试验［1］, 约25%产生协同作用, 60%～70%为累加或无关作用,5%～10%呈拮抗作用。重症感染不主张三联甚至更多抗生素应用［2］。如Ⅰ类繁殖期杀菌剂β-内酰胺类, Ⅱ类静止期杀菌剂氨基糖苷类、多粘菌素类, Ⅲ类快效抑菌剂四环素、氯霉素等、大环内脂类, Ⅳ类慢效抑菌剂磺胺类。Ⅰ类+Ⅱ类有协同作用、Ⅱ类+Ⅲ类累加作用或协同作用、Ⅰ类+Ⅳ类累加作用、Ⅰ类+Ⅲ类拮抗作用。如盆腔炎、呼吸道重症感染,如使用碳青霉素类、头霉素类(头孢西丁、头孢美唑、头孢米诺)、氧头孢烯类(拉氧头孢, 氟氧头孢)等, 有使用抗厌氧菌活性药物时仍联合甲硝唑, 奥硝唑。

3 合理确定最佳给药方案

给药方案的设计与调整, 除了药物动力学基本原理的应用外, 还需要结合患者的情况以及药物生物利用度许多因素加以考虑。首先年龄, 不同年龄的药物动力学参数不同。如老年人肾功呈生理性减退, 由于药物从肾脏排出减少导致体内积蓄血药浓度升高, 易发生不良反应, 应用抗菌药物治疗时应根据肾功能减退情况减量给药, 可用正常剂量的2/3～1/2。还有些抗菌药物在肝脏中代谢灭活, 肝功能不良时,也应适量调整剂量或避免使用。新生儿、老年人、妊娠期妇女由于自身机体特点, 在使用抗菌药物时, 也应适当调整剂量或避免使用。心脏病如充血性心力衰竭以及其他可影响心脏功能病理条件均可减少流向组织的血流量, 影响吸收、分布、消除过程, 因此对抗菌药物的生物利用度有影响, 适当调整抗菌药物的治疗剂量给药。另外也要了解抗菌药物的动力学特点和规律, 如青霉素类和第一、二、三代头孢菌素类等属时间依赖性, 建议给药时缩短间隔, 尽量延长血药浓度超过MIC时间。氨基糖苷类、喹诺酮类属浓度依赖性抗菌药物, 建议提高血药浓度, 适当延长给药间隔［3］, 介于时间、浓度之间的药物如碳青霉素类、第四代头孢菌素类、大环内酯类, 林可霉素给药方法介于两者之间。一般常见感染的最佳疗程如中耳炎建议7～10 d, 支原体肺炎14 d, 军团菌21 d,化脓性关节炎14～20 d, 骨髓炎28～42 d。但用大剂量头孢噻肟钠导致急性肾功能衰竭。阿奇霉素造成肝功能衰竭［4］。对于像氨基糖甙类这样有明显耳毒性, 肾毒性的抗菌药物, 在应用时也应注意。

4 加强重视抗菌药物的性质和配伍禁忌

抗菌药物青霉素的水溶液很不稳定, 分子中最不稳定的部分是β-内酰胺环, 易受亲核或亲电试剂进攻, 产生一系列降解产物, 因此青霉素类应用是现配制, 以减少不良反应和药效。还有头孢曲松钠与钙离子配伍存在禁忌, 它不能与含钙注射液混在一起供静脉滴注, 因为头孢曲松钠结构中具有羧酸钠和酰胺钠部分阴离子基团极易与阳离子钙形成不溶性沉淀。因沉淀可阻塞毛细血管和组织中沉积并形成肉芽肿,如发生在心、脑、肾、肺等重要器官则可致死。头孢曲松钠与环丙沙星注射液混合后出现混浊, 两种药物不能合用。

综上所述, 抗菌药物的临床治疗监护已经关系到人类的健康, 如何正确使用抗菌药物就需要积极开展临床药学工作,广大医务人员不断加强药学知识的学习, 准确掌握各种抗菌药物的适应证, 提高合理用药水平。也是医院提高医疗质量和服务质量的重要环节。

［1］ 张国良, 李宏敏. 抗生素使用探讨. 中药药事, 1996(10): 135-136.

［2］ 葛绳德. 抗生素预防手术部位感染. 中国普外基础与临床杂志,2003,10(1):14-15.

［3］ 董艳, 程力军 等.基层医院处方评价制度的实践体会. 中国药业, 2009,18(13):47.

［4］ 韩丽萍, 姚小莉. 1519例住院患者病人抗菌药物临床应用回顾等调查与分析. 解放军医院管理杂志, 2003,10(6):575.