癌性腹水的中药外治法

2013-01-24刘淑刚史会娟

中国中医基础医学杂志 2013年9期

刘淑刚，史会娟，李晶

(河北医科大学第四医院中医科，石家庄 050011)

癌性腹水是癌症晚期常见的临床表现，具有顽固、量大、反复出现的特点，它严重影响患者的生活质量，预后较差。临床多采用腹腔穿刺放液、腹腔内置管引流术、腹腔内化疗、腹腔内免疫疗法等治疗，但总体疗效有限［1］，癌性腹水已成为治疗的难点。近年来，中药外治法在癌性腹水的治疗中发挥了积极作用，笔者查阅了近年的相关文献，对中药外治癌性腹水的研究近况综述如下。

1 病因病机

《灵枢·水胀》谓:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大，大与腹胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。”后世医家对此多有发挥。《医门法律·胀病论》在此基础上，进一步认识到臌胀与积聚的内在联系:“胀病亦不外水裹、气结、血凝……凡有癥瘕、积块、痞块，即是胀病之根，日积月累，腹大如箕，腹大如瓮，是名单腹胀。”

黄欣［2］认为，恶性腹水可以归结为中医学“臌胀”之范畴，乃水积于内，鼓形于外，外似有余，内实不足，病机乃肝脾肾三脏俱损，三焦决渎无权，水液内聚而成鼓。

《金匮要略》将饮证分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮4种。其平素饮食所化之精津，凝结而不布，则为痰饮;饮水流溢者水多气逆，其流于胁下者则为悬饮;其归于四肢者则为溢饮，其偏结而上附心肺者则为支饮。癌性腹水属中医悬饮、痰饮(狭义)范畴。

吴良村［3］认为，居中焦的脾胃不但是水液代谢的枢纽，亦是痰饮形成的枢纽，故有“生痰之源”之谓，因而癌性腹水的成因首先归为脾胃虚弱。癌性腹水均可由“谷入而胃不能散其精”或“水入而脾不能输其气”，或水因气逆而流溢所致。蔡永［4］认为本病病机不外乎肝、脾、肾三脏受病，气、血、水瘀积体内而成，由于晚期肿瘤病人多接受过手术或放、化疗等多种治疗方法，手术可大伤元气，使正虚邪恋，放疗的射线和化疗药物均属热毒，在杀伤肿瘤细胞的同时可煎熬津液，使肝肾阴液亏耗，又克伐中焦阳气，造成脾胃呆滞、气血生化乏源，久之则气、血、阴、阳俱虚，肺失肃降，脾失健运，肾不制水，阴水日聚，耗气伤阳。

《金匮要略》曰:“血不利则为水。”《血瘀论》亦云:“瘀血既久，化为痰水”，“血病不离水，水病不离血”。《医学心典》亦提出“血分者，谓虽病于水，而实于血也。”张亚荣等［5］认为“现代医学证实腹水伴有高凝状态，因此重用活血化瘀药亦可达到行水之目的。”故而癌性腹水多为本虚标实、虚实夹杂之证。标实为气滞、血瘀、水停等，指病变局部有实邪为患;本虚为肝郁脾虚、肝脾两虚、脾肾阳虚等。中医辨病首先辨其轻重缓急，采用“急则治标，缓则治本”的法则［6，7］。

2 药物选用

清·吴师机《理渝骈文》中说:“外治之理，即内治之理，外治之药。即内治之药，所异者法耳。医理药性无二，而法则神奇变化。”辨证论治是中医的特色，中医外治同样体现了这种特点。辨证实施中药外用是保证疗效的前提，外治辨证论治应根据病证选药［8］。

2.1 温阳化气行水

黄金昶［9］采用药灸神阙穴的方法治疗癌性腹水51例(烧干蟾、黄芪、老鹳草、附子、细辛、牵牛子、大戟等)，经临床观察其消水有效率为82.35%，并对腹胀、纳差、双下肢浮肿等症状有明显改善作用，可以提高患者生活质量和免疫功能。药灸神阙穴后患者的1年生存率23.53%，中位生存期9个月。所选药物中烧干蟾为君，味辛性温，功能解毒散结、消积利水;老鹳草甘温，功能消积利尿;黄芪甘温入肺脾经，功能补气固表利尿，加强烧干蟾抗癌利尿作用，共为臣药;附子、细辛温补肺脾肾之阳，益火之源以消阴翳;川椒目、牵牛子逐水利尿，共为佐药;生姜温中化饮，阿胶养阴利尿;五倍子收敛固涩，以防诸药攻伐太过。三药共为使药，全方共奏抗癌、温阳散结、利尿之功。贾杨等［10］应用“散积贴”(生川乌、生大黄、甘遂、白芷各30 g)治疗癌性腹水(腹水侧卧位大于10 cm)，总有效率58.33%，略高于化疗且无化疗毒副作用。该方以生川乌为君，祛风散寒、除湿止痛;生大黄为臣，活血化瘀、清热攻下;甘遂等为佐使，解毒消肿，竣下逐水，相辅相成，以达控制胸腹水的功效。李寿杰等［11］应用逐水膏(甘遂10g，大戟 10g，芫花 10g，甘草 6g，附子 12g，水蛭 12g)制膏外敷治疗脾肾阳虚型恶性腹水，有效率83.3%。此方由十枣汤化裁而来，方中甘草与甘遂、大戟、芫花相反，进一步加强了其峻下逐水作用，但改口服为外敷将其毒副作用大大降低。加入水蛭以破血逐瘀，攻毒散结。恶性腹水患者多伴有脾肾阳虚，故在上方基础上加用附子温阳利水，诸药合用共奏温阳逐水、破血攻毒之功。韩艳萍等［12］用通阳逐水膏(肉桂、细辛、葱白、生姜皮、甘遂、大戟、芫花)神阙等穴位外敷治疗恶性腹水，总有效率92%。王海峰［13］认为，腹水是由于阳虚气滞血瘀水泛，治宜温阳散结利尿，选用自拟方(大黄、甘遂、黄芪、附子、桂枝、细辛、川椒目、牵牛子、龙葵)治疗癌性腹水102例，总有效率为82.4%。其中大黄、甘遂、阿胶泻水饮、破积聚、通二便;附子、桂枝、细辛温阳、益火之源以消阴翳;黄芪甘温入肺脾经，功能补三焦水道、补气固表利尿;川椒目、牵牛子逐水利尿;龙葵利水消肿;阿胶养阴使水去而不伤阴，全方共奏温阳化瘀、散结利水之功，药证相符故能取效。

2.2 健脾益气行水

李佩文［14］应用消水Ⅱ号方(由生黄芪、二丑、车前子、猪苓、桂枝、莪术、大腹皮、桃仁、红花、薏苡仁等组成)治疗癌性腹水，总有效率82.5%，患者的平均生存期为5.6个月。方中生黄芪健脾益气、利水退肿;二丑泻水消积，二者配合扶正驱邪、逐水而不伤正，共为君药;桂枝温阳化气行水;猪苓、车前子、薏苡仁利水渗湿，辅助君药利水除胀，共为臣药。大腹皮行气宽中，桃仁、红花活血化瘀，莪术行气活血、化瘀散结，使气血流通、开水湿去路，共为佐使药，诸药配合共奏健脾利水、行气活血、化瘀散结之功。苗文红［15］应用益气利水汤(黄芪、党参、茯苓、猪苓各60g，泽泻、牛膝各 30g，大腹皮、莱菔子、枳壳 15g，商陆6g，甘草10g)配合外敷药(艾叶、花椒、莱菔子、槟榔各30g，红花、香附各10g)治疗癌性腹腔积液60例，总有效率85.00%。方中选用黄芪、党参益气健脾，茯苓、猪苓、泽泻、牛膝、大腹皮利水化湿，莱菔子、枳壳行气消胀，商陆利水抗瘤。外敷药中艾叶、花椒、红花、香附辛香走窜，莱菔子、槟榔行气消胀，内服外敷相互配合，起到益气利水、行气消胀之功。车习耕［16］应用内服涤水汤(黄芪30g，人参20g，茯苓 30g，白术 10g，枳壳 10g，川芎 15g，当归 15g，三七粉3g，龙葵 15g，半枝莲 30g，白花蛇舌草 30g，大腹皮15g，猪苓30g，木通10g，甘草5g等)结合外敷消水膏(生水蛭、蜈蚣、牵牛子等)治疗恶性腹水 40例，总有效率75%，且观察期间无1例出现低蛋白血症及电解质紊乱。涤水汤中用黄芪、人参、茯苓、白术、薏苡仁、猪苓、木通、车前草健脾利水消肿，枳壳、当归、田七粉、大腹皮行气活血，白花蛇舌草、龙葵解毒散结。

2.3 活血祛瘀行水

许明鉴［17］用千金子1份、马钱子2份(将千金子去壳去油，与马钱子共研末，用食醋浸泡2d，调成稀糊状)外敷治疗晚期肿瘤患者腹水腹胀，确实能起到利水通淋、排气消胀、减轻腹水、腹胀的作用。方中千金子逐水退肿、利尿，配以马钱子通络散结、消肿定痛，对痛肿有一定的治疗作用，两药贴敷皮肤，能将药之气味摄入体内经脉，散至病所。王义君等［18］以自拟散水方(生水蛭5g，蜈蚣5条，牵牛子10g，枳实30g，甘遂10g，薏苡仁20g)对44例恶性腹水患者进行了临床观察及统计，2剂内腹水量减少，腹围缩小者5例占11.36%，3剂者9例占20.45%，4剂以上者10例占22.72%。李慧刚［19］认为，治疗癌症患者胸腹水最理想的药物是大黄，大黄无毒能入血分，并入气分，利大小便，破瘕积聚，可谓一举数得，在治疗胸腹水的外贴方中应重用大黄。山广志［20］等认为，恶性腹水乃痰瘀瘀积、三焦气滞、脉道闭塞、水饮停聚而成，自拟腹水1号方(川乌、透骨草、生大黄、甘草、姜黄、槟榔、当归、三七、白胡椒、茯苓、白及、芫花、木通等)外敷治疗癌性腹水，总有效率85.8%。

3 穴位选用

在中药外敷治疗中选用穴位敷贴具有明显优势，经临床观察证实，穴位敷贴的疗效要优于从剑突以下至脐下2cm范围的大面积局部敷贴［21］。

经络穴位给药以经络和穴位为载体和通道，通过人体体表穴位吸收药物，再通过经络的运行使相关脏腑得到更高浓度的药物，并在药物与经络效应的双重作用下，调节脏腑机能以治疗疾病。这种给药途径具有提高疗效和减少进入体内药量的优点。现代医学研究认为，经穴部位较周围皮肤有阻抗低、电容大、电位高等电学特性和特异的声学、热学变化，对药物具有外敏性和迭加放大效应［22］。

穴位贴敷疗法治疗肿瘤常选用病变相应脏腑的俞、募穴或神阙穴作为贴敷点。黄金昶［9］采用药灸神阙穴的方法治疗癌性腹水。神阙穴归属任脉，任脉系阴脉之所承，督脉系阳脉之总督。任脉与督脉互为表里，共主人身诸经百脉，又任、督、冲脉一源三歧，故脐与人体诸脉相通，通过各经脉的经气运行，交通于五脏六腑、四肢百骸、五官九窍、皮肉筋骨，具有非常重要的作用［23］。李寿杰等［11］应用逐水膏外敷中极穴治疗脾肾阳虚型恶性腹水。中极穴出自《素问·骨空论》，属任脉，为足太阳膀胱经的“募”穴，《针灸甲乙经》载本穴是足三阴与任脉之会。中极，中，与外相对，指穴内。极，屋之顶部横梁也。该穴名意指任脉气血在此达到了最高点。中极穴位为人体任脉上的主要穴道之一，其主要作用乃募集膀胱经水湿。中药外敷中极穴，通过药物对中极穴刺激能起到升降气机，行气利水、散结通滞的作用，而药物治疗与穴位治疗的结合进一步加强了治疗作用。田建辉等［21］用腹水膏(由甘遂、牵牛子、大腹皮、西洋参、蜈蚣、白花蛇舌草等组成)贴水分、肝俞、脾俞、肾俞、膀胱俞、三焦俞穴，取得较满意结果。

4 结语

癌性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水，预后差，严重影响病人的生活质量，临床上癌性腹水的治疗效果不佳，且由于晚期癌症患者大多体质较差，不能耐受腹腔化疗等治疗，急需探索新的治疗方法，近年来中药外治法在癌性腹水的治疗上起到了积极作用。中药外治法具有费用低廉，操作方便，毒副作用小的优点，且中药外治可更好地改善患者体力状况，提高患者生活质量。但是，由于中药所含成分复杂，有效成分不明确，现中药外治多以粗提物入药，使经皮渗透量达不到治疗的有效范围，使制剂的稳定性、生物利用度等指标难以满足要求，有待进一步研究，以满足不同药物的需求［23］。并且在临床中病人的情况复杂多样，应该结合病人的具体情况，必要时应中药内服外敷加腔内化疗等［16，24，25］，多种疗法联合治疗，才能提高疗效，改善生活质量，延长患者的生存期。总之，中药外治法为癌性腹水的治疗提供了新思路，且经过临床观察取得了一定疗效，尽管中药外治法需要进一步完善，但在癌性腹水的治疗上将有广阔的发展空间。

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