基于气化理论辨治冠心病合并糖尿病心力衰竭*

荆 鲁

(中国中医科学院眼科医院，北京 100040)

心力衰竭(HF)是一种复杂的临床症状群，为各种心脏病的严重阶段，许多心外疾病(糖尿病、肾病等)也可以引起心衰［1］。随着我国人口老龄化的增加，心衰的患病率显著上升。流行病学调查结果显示，我国心衰患病率为0.9%，在我国HF病因中，冠心病占55.7%，而糖尿病合并冠心病是一种常见的病因联合，是心衰病人中最高危的亚群，心力衰竭患者的5年生存率是46%［2］，但合并糖尿病5年生存率仅37%［3］，其高发病率、高死亡率和频繁的住院率降低了患者的生活质量，增加死亡风险，而更多卫生保健资源的使用，增加了卫生体系的经济负担［4］，而此高危亚群中最充分的抗心衰治疗正可望达到最大的相对益处。中医古代文献中无心衰详细记载，散见于心悸、怔忡、喘证、虚劳等叙述中。临床及实验研究证明，中医辨证治疗慢性心衰临床疗效确切［5］，现报道如下。

1 病因病机

中医学对于心衰病机的论述最早见于《内经》:“劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣”，提示心衰的病机为心气虚。《金匮要略》曰:“心气不足，吐血衄血”，“凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气”。《圣济总录》曰:“虚劳惊悸者，心气不足，心下有停水也”，均明确指出心气虚为心衰的动因。《内经》曰:“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流”，指出心气虚导致血流瘀滞，气为血帅，气行则血行，气虚则血瘀。《灵枢·刺节真邪》说:“宗气不下，脉中之血，凝而留止。”王清任在《医林改错》中提出“元气既虚，不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”的气虚致瘀理论，认为心病日久，心气虚衰，血脉鼓动无力，血运不畅，易形成血瘀。《血证论》云:“血积既久，其水乃成”，“瘀血化水，亦发水肿”，表明血瘀日久，闭阻经脉，水道不利，必然会影响水液的运行排泄，导致水湿停聚，发为水肿。气、血、水是生命活动的物质基础，它们在生理上相互联系，病理上相互影响。结合冠心病合并糖尿病心力衰竭的中医病理基础，冠心病合并糖尿病心力衰竭的发生，病位在心、肾，同时与气、血、水关系密切。“血不利则为水”，“水病累血，血病累气”，其主要病机为气虚血瘀水停，三焦气化失司。

2 治则治法

中医气化理论在病因病机和辨证用药方面具有重要的指导作用。气化的思想早在《易经》中已有形成。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”气化广义是指人体内气机的运行变化，如脏腑的功能作用，气血的输布流注，脏腑之气的升降、开阖等，都有“气化”的含义。狭义是指三焦之气的流行宣化，如三焦输布水液的功能，即为气化的作用。“三焦者，决渎之官，水道出焉”。人体的津液代谢，必须以三焦为通道，在三焦气化的促进和调控作用下，才能保证水液的升降平衡。

2.1 益气养阴利水

心主血脉，为君主之官，心衰初起多以气虚为主，利尿日久多为气阴两虚。气虚则血行不畅，水液停聚，气化不利，临证常用益气药生黄芪、党参、白术、山药、甘草等。生黄芪味甘、性微温，功能补中益气、利水消肿，《珍珠囊》谓其“补诸虚不足”;党参甘平，功能益气生津，《本草从新》谓“主补中益气，和脾胃，除烦渴”;白术甘苦温，既长于补气以复脾运，又能燥湿利尿以除湿邪;山药甘平，《神农本草经》谓之“补中，益气力，长肌肉”;炙甘草甘平，不仅能补益心气、益气复脉，更可调和诸药，《本草汇言》谓“和中益气，补虚解毒之药也”。其中生黄芪常用15～35g，党参常用 10～15g，白术常用 15～20g，山药常用15～20g，炙甘草常用6～10g。临床常党参与黄芪合用，党参甘温补中，黄芪补气利水，二药相合，一里一表，共奏扶正补气之功、温运利水之效。气阴两虚者常麦冬与五味子合用，麦冬性寒、味甘，功能养阴润肺、益胃生津;五味子酸温，功能敛肺止汗、生津止渴，二者合用养心滋阴，其中麦冬常用10～15g，五味子常用6～10g。

2.2 活血利水

血瘀是冠心病合并糖尿病心力衰竭临床表现最重要的一个环节，既是病理产物又是致病因素，阻碍三焦气机，影响气化功能，因此活血化瘀是治疗本病的重要手段。常用活血药赤芍、川芎、泽兰。赤芍苦酸微寒，长于活血祛瘀，能于血中活滞;川芎性辛温，功能活血行气，为“血中之气药”，含生物碱川芎嗪能扩张冠脉，增加冠脉血流量，改善心肌血氧供应，降低心肌耗氧量;泽兰苦辛微温，功能活血祛瘀、利水消肿。临床赤芍常用10～20g，川芎常用10～15g，泽兰常用10～12g，临床常赤芍与川芎合用，活血祛瘀而止痛。

2.3 利水消肿

气化失司，水饮或流注四肢，或停于胸胁，常于血瘀相结为患。在益气活血的基础上，分消走泄开通水道方能舒展气机恢复气化。叶天士《温热论》指出:“通阳不在温，而在利小便。”通阳即调畅气机，复膀胱气化之权，常用利水药如茯苓、猪苓、桑白皮等。茯苓甘淡平，功能利水消肿，使湿无所聚，《神农本草经》谓之:“主胸胁逆气……心下结痛，寒热，烦满，咳逆”;猪苓甘淡平，功能利水消肿渗湿，主治身肿满、小便不利;桑白皮甘寒，归肺经，功效泻肺平喘、利水消肿，可助上焦气化，通调水道而利水。《药性论》曰:“主伤绝，利水道，消水气。”临床茯苓常用20g，猪苓12～15g，桑白皮10～15g。

2.4 化气行水

冠心病合并糖尿病心力衰竭患者病情较重，五脏俱损，三焦气化不利，水湿内停，上泛凌心，治宜化气行水，临证常用黄芪与山药相伍。施今墨先生认为，黄芪补中益气、升阳与山药益气阴、固肾精的功用相合，谓之相互为用，益气生津，调中焦脾气。中焦运化则湿化水消，三焦通畅。桂枝与茯苓合用，桂枝辛温，温阳化气，气化则湿亦化，功能温通经脉、助阳化气而行水湿痰饮之邪;茯苓健脾利湿，二药合用温阳化气，利水除饮。

2.5 辨病辨体辨证结合

在临床治疗冠心病合并糖尿病心力衰竭患者的过程中，应注重病证结合，如患者以肺瘀血为主时，治疗应在益气、活血利水的基础上，加用泻肺平喘之药，咳血者可加用三七;患者以消化道瘀血为主时，治疗应在益气、活血利水的基础上，重用活血利水之剂，可用三棱、莪术、益母草、水红花子;冠心病合并糖尿病心力衰竭后期血糖控制不佳，可加以山萸肉、玉米须等，山药可加大用量，生熟地同用以滋肾阴复气化。

在临床治疗本病的同时，还应根据患者的体质进行辨证加减以取得更好的临床效果。如冠心病合并糖尿病心力衰竭患者形体肥胖、痰多、腹胀纳呆、苔滑腻，则应在益气活血利水法的基础上合用温胆汤加减治疗;患者形体消瘦、口渴舌红，则应在益气活血利水法的基础上加用玉竹、生地、黄精、沙参等滋阴;患者舌质瘀黯、胸闷憋气，则应在益气活血利水法的基础上合用丹参、枳实、薤白;患者水肿甚、胁肋胀痛，应在益气活血利水法的基础上加柴胡、郁金、益母草、车前子等行气利水;患者症见倦怠乏力、心悸时作，加用当归、阿胶、大枣、龙骨、牡蛎等药物养心安神。心力衰竭是一个长期的病理过程，老年患者肾虚明显者在益气活血利水法的基础应注意补肾，加用仙灵脾、巴戟天等以温肾壮阳化气利水，往往会取得较好的临床效果。

2.6 必养必和，待其来复

冠心病合并糖尿病心力衰竭患者的治疗是一个长期的过程，在临床辨治中，要重视在整体中调节机体自身抗病能力。气是动力，血是物质，对于气虚血瘀水停的冠心病合并糖尿病心衰患者来说，祛邪不忘扶正，益气本身就具有化瘀之功、利水之效。“必养必和，待其来复”，重治疗，待养和，复气化之平衡，是取得临床疗效、提高患者生存质量之所在。

［1］Ertl G，Anqermann CE.Therapy of chronic left heart failure［J］.Intemist(Berl)，2007，48(1):59-68.

［2］顾东风，黄广勇，何江，等.中国心衰流行病学调查及其患病率［J］.中华心血管病杂志，2003，31(1):3-6.

［3］Liu H，Yu Jm，Chen F，et al.Prevalence of abnormal glucose regulation in patients with chronic ischemic heart failure［J］.中华心血管病杂志，2007，35(5):443-446.

［4］Grady KL.Management of heart failure in older adults［J］.J Cardiovasc Nurs，2006，21(5 Suppl 1):S10-4.

［5］许心如，魏执真，许信国，等.心力衰竭中医辨证论治的体会［J］.中医杂志，1993，24(11):26.