缺血性脑卒中的危险因素研究进展

黄载文

（广西钦州市第二人民医院神经内科，广西 钦州 535000）

缺血性脑卒中的危险因素研究进展

黄载文

（广西钦州市第二人民医院神经内科，广西 钦州 535000）

随着缺血性脑卒中的发病率逐年增高，作为一种多因素、多机制共同作用的疾病，降低其危险因素的暴露具有重要的价值。本文总结了近年来缺血性脑卒中的相关常见的危险因素，以飨读者。

缺血性脑卒中；危险因素；脑梗死

脑梗死又称为缺血性脑卒中（ cerebral ischemic stroke，CIS），是指局部脑组织因为血液循环障碍，缺血、缺氧引起的急性进展性局灶或者全身性脑功能障碍为主要表现的临床综合症。有研究发现[1]，引起CIS的主要原因不外乎是血管壁病变、血液成分和血液动力学的改变。随着人群生活水平的提高，生活方式的西方化，脑梗死的发病率呈现逐年增高的趋势。流行病学表明，到2030年我国60岁以上的人群中将有超过3亿的老年人罹患脑卒中，严重影响人们的生活质量甚至生命安全，越发引起医学者的广泛关注。降低卒中危险因素的暴露，是预防并降低CIS发病率、致残率和病死率的最经济有效的手段，也是CIS一级和二级预防的主要措施。现将近年来CIS危险因素的相关研究综述如下。

1 可干预的危险因素

1.1 不良生活方式

很多疾病的发生都与不健康的生活方式中的多种因素密切相关。

1.1.1 吸烟

长期吸烟史是诱发CIS的一个危险因素，尤其是中青年CIS的首要危险因素[2]。它不仅仅可以直接诱导多种呼吸系统相关疾病，而且可以通过增高血液黏稠度、血细胞比容及纤维蛋白原，降低血液循环中内皮祖细胞的数量，进一步加重血压和动脉硬化的风险。流行病学研究发现[3]，吸烟者发生卒中的风险是不吸烟者的2～3倍。有研究显示[4]，吸烟作为一种不良的生活习惯，可以诱发动脉斑块的形成，且严重程度与吸烟史长短呈正相关。朴桂花[5]等发现吸烟者较不吸烟者发生急性CIS的风险增加了2.327倍，提示及时戒烟对于CIS的发生有着预防作用。

1.1.2 酗酒

过度酗酒对机体造成的危害不容忽视。适度饮酒可以抗氧化应激、保护神经元，但是过量乙醇的摄入则可以引起机体内部血液循环、内分泌等多个系统的变化。分析其原因[6]不外乎是通过增加血液的黏稠度，减慢血液的流速，使血液中的有形成分易于附着在血管壁上形成血栓；引起血栓素和前列腺素的不均衡分泌，诱导脑血管的平滑肌发生痉挛，加速动脉粥样硬化的形成；提高体内内皮质激素水平并降低胰岛素的敏感性，影响脂肪代谢；或者是直接诱发高血压、心房颤动等疾病，进而诱导CIS的发生。

另外，长期高盐饮食、高胆固醇饮食，肥胖低强度的体力锻炼都被认为增加了脑血管病的发病率。

1.2 基础疾病

1.2.1 高血压

高血压[7]是导致样硬化粥样硬化的重要因素，也是CIS的最重要和独立的危险因素，这一结论已被公认。高血压可以通过影响血管内皮与平滑肌的内膜通透性，使脑大动脉出现粥样硬化和脑小动脉发生玻璃样变，引起动脉管腔狭窄或者闭塞，进而导致其供血区域发生梗死。有研究发现[8]，血压每降低9/4mmhg可使CIS的发病率降低28%，提示高血压的血压水平与卒中的发病几率呈现正相关。

1.2.2 糖尿病

糖尿病也是CIS的又一独立危险因素。长期的高血糖状态会加重血管内皮功能的损伤，增加血液的黏稠度，诱导血管平滑肌的再生以及胰岛素的抵抗等等多种因素，加速了脑血管壁粥样硬化斑块的形成，进而引起局部脑血管的缺血、缺氧[9]。由于糖尿病血管损伤主要在毛细血管和微血管，所以有学者发现[10]糖尿病性脑梗死主要以后循环和腔隙性脑梗死为主。另外，很多研究也发现[11-12]糖耐量受损对于CIS也是一个危险因素，糖耐量的减低预示着动脉粥样硬化的发生、发展，且血糖的升高程度与动脉粥样硬化的严重程度呈正相关。

1.2.3 高同型半胱胺（ hyper homocysteine，Hhcy）血症

早在1969年McCully等就已经提出高同型半胱胺血症可以诱发动脉粥样硬化，因此也一度被认为是CIS重要的危险因素。但是随着研究的深入，发现两者之间的关联很微弱甚至没有相关性，提示Hhcy血症可能仅仅是动脉粥样硬化形成中的伴随现象或标志[13]，其在血清中的含量可以在一定程度上反映动脉粥样硬化的严重程度。从这个意义上，开展血清Hcy普查，对于早期发现动脉粥样硬化对CIS进行早期预防有着重要的价值。

1.2.4 高尿酸血症

高尿酸通过激活体内的炎症反应，损伤血管内皮细胞和血管壁，促进血管平滑肌细胞的增生，促进动脉粥样硬化的发生。因此，血尿酸的水平也与CIS的发生、发展和预后有着密切的关联，认为[14-15]可以作为CIS发病的可靠独立预测因子及相关危险因素。但是对于此观点还存在争议，有学者认为血尿酸作为一种自由基清除剂，对脑梗死后神经元的再灌注损伤有着潜在的保护作用，可以降低CIS的发病及改善其预后。孰是孰非，还需要大试验规模的临床试验来验证。

1.2.5 心脏病

心脏病是缺血性脑卒中的零一主要危险因素，两者金毛相关。有报告显示75%以上的脑卒中患者伴有心脏病病史。16%%～21.5%的缺血性脑卒中为房颤所致，非瓣膜病房颤导致的脑卒中占心源性脑卒中的50%～67.1%[16,17]。在排除高血压影响之后，房颤是脑卒中的独立危险因素[18]，使脑卒中发病危险性增加5倍。风湿性心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压性心脏病以及先天性心脏病均可增加缺血性脑卒中发病的危险。心脏病导致缺血性脑卒中的原因主要包括：①心脏脱落的附壁血栓进入脑血管引栓塞；②心功能不全或心律失常者的心输出量减少，使脑部供血减少，易诱发血栓形成[18]。

1.2.6 高脂血症

高脂血症已被证实是缺血性脑卒中的危险因素之一。期机制可能是动脉内出现脂质沉着，粥样硬化斑块形成以及斑块破裂、血栓形成等变化，导致脑组织局部供血不足或供血中断。此外，由载脂蛋白和脂质组成的脂蛋白Lp为生物大分子物质，能干扰或抑制纤维蛋白溶解系统，阻止血栓的溶解，促进血栓形成。上述因素综合作用，促进了缺血性脑卒中的发生。

2 不可干预的危险因素

2.1 性别、年龄[19]

性别、年龄作为经典的不可干预的危险因素，在CIS的发病中也占着一定比重的价值。有学者统计，对于缺血性脑卒中的发病，男性的发病率明显高于女性，分析可能是因为女性绝经前内源性的雌激素对血管的保护作用。同时随着年龄的增长，发病率也随着增高。因此，对老年男性人群进行科学的健康宣教对于降低此病的发病率有着重要的价值。

2.2 遗传基因

CIS发病机制复杂，目前认为遗传因素在其发病中也起着重要的作用，是CIS的独立危险因素。流行病学研究也提示，父亲或者母亲的卒中病史是其子女脑卒中发生和预后的独立预测因子，与其后代脑卒中的发病密切相关。卒中基因解码科学小组[20]2003年在冰岛人群中发现了与家族性CIS相关的基因即磷酸二酯酶4D（phosphodiesterase4D，PDE-4D）基因，认为这种基因与脑动脉硬化的发生、发展密切相关。

相比较成人，小儿CIS的相关研究就比较薄弱。丁瑛雪等[21]总结了CIS患儿的常见高危因素，除了遗传因素、环境因素外，还包括微小脑损伤、贫血、既往水痘、慢性炎症性血管炎、代谢性动脉病、感染、创伤等因素，其中感染、烟雾病及外伤是我国小儿CIS最常见的危险因素[22]。当然，很多因素在CIS发病过程中的作用还在研究中，但是动脉病变作为各种高危因素的共同的最终通路，是小儿CIS二级预防的决定性因素。

CIS是多种因素、多种机制共同参与的结局。在社区居民中积极开展脑卒中危险因素的筛查，根据患者的个体化情况有针对性的制定出预防方案，对脑卒中前期患者做到早发现、早干预、早治疗，对于降低脑卒中的发病率、致残率、病死率具有重要的意义。

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