女性盆腔囊性病变的CT、MR诊断

吴志成 夏学文 彭剑峰 严宗伟 洪 勇 袁 强

（花都区人民医院，广东 广州 510800）

女性盆腔囊性病变的CT、MR诊断

吴志成 夏学文 彭剑峰 严宗伟 洪 勇 袁 强

（花都区人民医院，广东 广州 510800）

目的探讨螺旋CT及MR对女性盆腔囊性包块的诊断及鉴别诊断意义。方法收集我院经手术及病理证实的女性盆腔囊性包块70例，分析其螺旋CT及MR表现。结果良性包块64例，恶性包块6例。诊断定位准确67例（95.7%），定性准确54例（77.1%）。卵巢源性66例：其中卵巢囊肿29例；卵巢囊腺瘤15例；卵巢囊腺癌3例；卵巢囊性畸胎瘤12例；卵巢转移瘤1例；盆腔囊性感染性包块5例，其中卵巢输卵管积脓2例；卵巢内膜样癌1例。子宫源性3例。其他来源1例。结论螺旋CT及MR对女性盆腔囊性包块的定位准确率高，对定性诊断亦有较高意义。

女性盆腔；囊性病变；计算机断层扫描；磁共振成像；诊断

盆腔囊性包块在女性盆腔病变中较为常见，类型多种多样。笔者收集我院经手术及病理证实的女性盆腔囊性包块70例，分析其螺旋CT及MR影像表现，探讨螺旋CT及MR对女性患者盆腔囊性包块的诊断及鉴别诊断意义，提高对盆腔囊性病变的定位及定性诊断水平。

1 资料与方法

收集我院2007年8月至2012年7月经手术及病理证实的女性盆腔囊性包块70例。年龄15～69岁，平均39.5岁。其主要临床症状为腹部包块、月经异常、下腹隐痛等。囊性病变定义为CT及MR图像上囊性区占病灶的2/3以上。

于扫描前晚无渣饮食，扫描时保持膀胱适度充盈。CT检查使用西门子SOMATOM Plus4 螺旋CT机，晚上21时口服3%～5%碘海醇稀释液500mL，扫描前3h再次口服3%～5%碘海醇稀释液500mL，行平扫及增强扫描，层厚、层距10mm，必要时行薄层扫描（层厚、层距均为3mm），增强对比剂为碘海醇，剂量80～100mL，速率2.5～3.0mL/s。MR检查使用Philips Achieva 1.5T超导磁共振机，多序列（T2WI，T2WSPIR，T1W-TFE-IP）多轴位（TRA、COR、SAG）平扫并增强扫描，对比剂使用马根维显GD-DTPA，剂量0.2mmol/kg，总量15～20mL，使用高压注射器静脉推注，速率3mL/s。扫描范围从耻骨联合下缘至髂棘区域，个别病灶巨大者扫描至整个病灶为止。

2 结 果

本文70例患者，良性包块64例，恶性包块6例。卵巢源性66例，子宫源性3例，其他来源1例。CT/MR诊断定位准确67例（95.7%），定性准确54例（77.1%）。

本文中盆腔囊性包块来源于卵巢的有66例，占病例总数的94.3%。卵巢囊肿29例，其中单纯性浆液性囊肿16例，黄体囊肿2例，呈圆形或卵圆形薄壁囊性包块；巧克力囊肿11例，其中单侧8例，多房8例，囊壁薄，囊内出血2例，1例囊内见子囊。卵巢囊腺瘤15例，浆液性6例，均为单侧，大小33～151mm，平均74mm，单房者5例，多房1例，分隔薄，3例见壁结节；黏液性9例，大小41～196mm，平均97mm，均为多房，囊壁厚薄不均匀，6例见壁结节，增强后均明显强化，其中1例为交界性，并双侧发病。卵巢囊腺癌共3例，浆液性囊腺癌2例，黏液性囊腺癌1例，均为单侧，多房病灶，有壁结节，囊壁、分隔厚薄不均匀，增强后强化明显，边界欠清，合并有盆腔积液，1例盆腔、腹股沟见淋巴结肿大，1例并发大网膜转移。卵巢囊性畸胎瘤12例，圆形或类圆形，10例为单侧，2例为双侧发病，3例多发，分界清，11例见脂肪密度，8例见斑片状或壳样钙化。其中1例为多房囊性密度，未见脂肪及钙化，误诊为囊腺瘤。盆腔囊性感染性包块5例，其中卵巢脓肿合并输卵管积脓2例；盆腔包裹性脓肿3例，均为厚壁多房，囊内密度较高，周围脂肪间隙模糊，伴盆腔积液。卵巢转移瘤1例，囊壁厚薄不均，强化明显，边界不清，伴有盆腔积液。卵巢内膜样腺癌1例，厚壁囊性包块，可见壁结节，边界不清。

来源于子宫的有3例，占总病例的4.1%，其中子宫肌瘤囊变2例，1例为黏膜下肌瘤囊变，1例为浆膜下肌瘤囊变。子宫梗阻1例，宫腔积液，壁厚均匀，边界清晰，合并双子宫畸形。来源于腹膜的恶性间皮瘤1例，占总病例的1.4%，分叶状厚壁囊性包块，边界欠清，囊壁、分隔明显强化。

3 讨 论

3.1 女性盆腔囊性包块的定位诊断

螺旋CT检查具有速度快、时间分辨率及空间分辨率较高的优势，而MR检查可以直接做出横断面、冠状面、矢状面及根据解剖位置灵活运用各种斜轴位图像，经细致观察，对包块的定位诊断一般不难，本文病例的定位诊断准确率达95.7%。囊性包块是女性盆腔最常见的病变，而卵巢来源的囊性包块又占女性盆腔囊性包块的绝大部分，因此鉴别包块来源卵巢与否具有非常重要的意义。如包块体积较小或位置较典型时，根据其螺旋CT及MR直接征像，其定位相对简单。但如包块体积巨大时，病变占据大部分中下腹，甚至达横膈下，周围组织受压，解剖位置失常，定位诊断尤为困难，这就需要结合其他征象来判断来源于卵巢与否。

卵巢一般位于子宫底的后外侧，但移动性大。卵巢主要由卵巢动脉供血经卵巢静脉回流，当其发生肿瘤，同侧的卵巢静脉可增粗，当观察到正常或增粗的卵巢静脉进入肿瘤中（即“卵巢血管蒂征”）常提示卵巢来源性肿块。有文献报道，通过卵巢血管来判断起源，其准确率可达91%[1,2]。值得注意的是，输卵管也是由卵巢血管供血，故输卵管来源的包块（如输卵管积脓）亦易与卵巢来源的包块混淆，导致误诊为卵巢肿瘤。除了卵巢来源的囊性包块，子宫来源的囊性包块亦较常见，结合病史，观察CT及MR图像，其定位较易。对于其他在非生殖系统来源的囊性包块的定位则需观察到与来源器官的关系方可明确，MR检查提供的多序列多轴位扫描，对此帮助极大。

3.2 女性盆腔囊性包块的诊断及鉴别诊断

3.2.1 卵巢囊肿在卵巢包块中最为多见，包括生理性囊肿（功能性囊肿）和病理性囊肿，病理性囊肿又以单纯性浆液性囊肿和巧克力囊肿常见。生理性囊肿和单纯性浆液性囊肿典型表现为边缘光整，境界清晰，呈圆形或类圆形的囊性包块，大小不一，囊肿密度/信号较匀一，与水接近，包膜完整，有薄壁，内无间隔、无软组织成分；部分囊肿并不如上述典型，部分灶壁局限增厚及出现细线样间隔。巧克力囊肿表现为不同时期出血密度/信号影，因囊内反复出血，压力增高，囊壁破裂出血，致使周围组织粘连和囊腔外新的血液聚积，形成相互粘连的多房性囊肿[3]。因有反复出血，所以可见液-液分层现象。CT上出现局限性高密度区或MR上出现慢性血肿信号的子囊，表现为子囊内呈同心圆状的T1WI及T2WI高低混杂信号，极具有特征，诊断亦较容易；当完全为陈旧性出血时，CT及MR表现均无显著特征，但结合临床有周期性痛经并进行性加重表现，亦可较明确诊断。

3.2.2 卵巢囊腺瘤/囊腺癌：卵巢囊腺瘤是最常见的卵巢肿瘤，典型的浆液性囊腺瘤通常为单侧，直径一般＜10cm，壁薄而规则，单房多见[4]，本组6例病例中5例为单房，占83.3%，部分病灶内见纤细分隔或片条状钙化灶，囊内呈水样密度/信号（长T1长T2信号）；黏液性囊腺瘤直径一般＞10cm，囊壁分隔厚而规则，常为多房，本组9例病例均为多房，最大直径约为196mm，平均直径97mm，间隔厚，可达4mm，囊内为稠厚的胶冻状黏液，因此CT值较浆液性囊腺瘤组高，本组病例约18～46Hu，而MR图像上，T1WI及T2WI上囊内液体信号均比浆液性囊腺瘤组高，且各囊之间信号不均匀。恶性者囊壁及分隔厚薄不均匀，可见实性成分及壁结节，强化较为显著，而这些影像表现在良性病灶中亦可出现，这是二者的鉴别难点。当实性成分较多，并浸润周围组织，盆腹腔淋巴结转移，远处器官转移，盆腔大量积液时，常常提示为恶性肿瘤。

3.2.3 卵巢囊性畸胎瘤，亦称为皮样囊肿，通常由2个或3个胚层组织构成，可有上皮、神经组织、毛发、脂肪、骨骼等。其螺旋CT及MR表现常为边界清晰的混杂密度/信号囊性包块，内含脂肪、钙化或软组织成分，部分病灶形成特征性的脂肪-液体平面。如包块中均为液体，未见脂肪、钙化，此时与盆腔其他囊性病变鉴别较难，需经术后病理才能确诊。本组1例曾误诊为囊腺瘤。

3.2.4 囊性感染性包块

卵巢输卵管来源或非卵巢输卵管来源。其螺旋CT及MR表现可为带分房的脓腔，囊壁厚，强化明显，病灶周围脂肪间隙模糊不清。本组5例中2例为卵巢输卵管来源，3例为盆腔脓肿。其中1例卵巢脓肿合并输卵管积脓术前曾误诊为卵巢囊腺瘤，误诊主要原因是没有密切结合临床病史，对该病影像表现认识不足，回顾性分析其MR图像，见输卵管扩张迂曲，管壁增厚，强化明显，而输卵管近端窄小，末端膨大，呈喇叭状，此具有特征性[5]，结合患者有下腹痛，白细胞升高等临床表现可明确诊断。

3.2.5 卵巢转移瘤，常称为库肯勃（Krukenberg）瘤。双侧或单侧卵巢包块，壁厚薄不均，增强后明显强化，常有腹水，结合病史诊断不难，本例患者来源于结肠癌。

3.2.6 卵巢内膜样癌占所有卵巢上皮性癌的23.5%[6]，大多数来自卵巢表面生发上皮的化生，少部分来源于子宫内膜异位囊肿恶变。CT及MR表现无特征性，可为厚壁囊性包块，可见壁结节，边界不清。诊断多依靠病理，本例就误诊为囊腺癌。

3.2.7 子宫肌瘤囊变

黏膜下、肌壁间肌瘤囊变诊断较为简单，浆膜下肌瘤囊变螺旋CT表现为紧邻子宫或带蒂与子宫相连的混杂密度包块，边界清楚，可见包膜，增强后实性部分可和子宫壁同步强化。浆膜下肌瘤大部分囊变时，与附件囊性肿瘤鉴别较难，此时行MR检查，其多轴位扫描有助于明确诊断。

3.2.8 子宫梗阻

阴道、宫颈发育异常致子宫内积液，表现为厚壁囊性包块，壁厚均匀强化明显，边缘清晰，可合并双子宫畸形，连续观察影像资料不难诊断。

3.2.9 囊性间皮瘤

为低度恶性肿瘤，有局部复发的倾向。发生于腹膜时，表现为分叶状囊性包块，大小从数毫米～6cm不等，囊内密度/信号与水接近，依靠病理学检查可作出诊断。女性盆腔囊性包块类型多种多样，其表现多有类似，定性诊断较为困难，螺旋CT及MR扫描能较好显示病灶内部特征及其与周围结构的关系，而根据信号的不同，MR扫描更能推测病灶的结构成分，做出准确的定位及定性诊断，为临床提供必要的影像资料。

[1] Asayama Y,Yoshimitsu K,Aibe H,et al.MDCT of the gonadal veins in females with large pelvic masses:value in differentiating ovarian versus uterine origin[J].AJR,2006,186(2):440.

[2] Lee JH,Jeong YK,Park JK,et al.“Ovarian vascular pedicle”sign revealing organ origin of a pelvic mass lesion on helical CT[J]. AJR,2003,181(1):131-137.

[3] 戴敏方,赵英,张洁,等.卵巢病变的MR诊断(附100例分析)[J].放射学实践,2005,20(8):686-689.

[4] 周康荣.腹部CT[M].上海:上海医科大学出版社,2013:316.

[5] 季冬,赵泽华.多层螺旋CT对女性盆腔囊性病变的鉴别诊断[J].上海医学影像杂志,2008,17(4)295-298.

[6] 朱关珍,李静,陆惠娟.卵巢内膜样癌87例临床病理分析[J].中华妇产科杂志,1989,24(2):94-96.

R711.33

B

1671-8194（2013）11-0243-02