胸腰椎爆裂骨折前路治疗的体会

牛红英

（锦州市中医院，辽宁 锦州 121100）

胸腰椎爆裂骨折前路治疗的体会

牛红英

（锦州市中医院，辽宁 锦州 121100）

目的评估经前路钉棒系统固定，联合减压钛笼植入治疗胸腰椎爆裂骨折的疗效。方法前路钉棒系统固定，联合钛笼植入，治疗十二例胸腰椎爆裂骨折根据胸腰椎损伤、分类，及损伤程度评分系统（Thoracolumbear Znyury classefication and severity scure Tlies）评分，12例均＞5分。平均后凸成角25.6°平均椎管占位72.4%。平均椎体高度丢失64.8%。术后对手术并发症，以及术后神经功能改善程度，骨融合情况，脊柱稳定性进行评价。结果本组均获得随访，随访时间为：3～18个月，平均12个月。参照美国脊髓损伤协会脊髓损伤神经学（ASIA）评分标准。其中1例术后神经功能，较术前没有明显改善。2例由B级提升至C级。6例由C级提高至D级。2例仍然是C级，但感觉评分及运动评分均较入院时有明显的提高。D级1例，恢复基本正常。末次随访均得到骨性融合。结论胸腰椎爆裂骨折采用前路减压，钛笼植入，钉棒系统固定。对不完全性脊髓损伤神经功能恢复较好。

胸腰椎爆裂骨折；前路治疗

椎体爆裂骨折是指在受伤的瞬间脊柱处于直立位，垂直压缩暴力至椎体粉碎，伤椎前柱与中柱均崩溃。锥体的骨折块向四周裂开椎体高度也降低，能导致脊柱明显不稳，以及急性或晚期神经损伤。治疗我们采取前路手术减压清除椎管内前方致压物，同时应用钛网植骨联合胸腰椎前路钉棒系统固定，重建病椎和上下椎体的序列及稳定[1,2]。自2010年1月至2012年1月应用胸腰椎前路钉棒系统加钛网植骨固定治疗胸腰椎骨折12例，取得了较好的效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2010年1月至2012年1月共运用前路钉棒系统固定联合减压钛笼植入治疗12例胸腰椎不稳定性骨折，男9例，女3例；年龄：21～56岁；平均37.2岁；骨折部位T12骨折7例；L1骨折5例。根据胸腰椎骨折损伤分类及损伤程度分类，评分系统（Thora colum dar Injury classelication and Severity Hcore Tlies）评分：12例均＞5分，MRI：T1加权像及T2抑脂像显示后方韧带复合体无断裂。致病原因为：车祸7例；坠落伤4例；篮球架砸伤1例；本组病例，平均后凸成角为25.6°，平均占位为：72.4%；平均椎管高度丢失64.5%。神经功能按美国脊髓损伤协会，脊髓损伤神经分级（Asia）标准评定A级1例，B级2例，C级8例，D级1例。

1.2 手术技术

全麻，右侧卧位，术前透视定位伤椎，沿左侧第12肋骨斜向外下方切开皮肤、皮下组织，逐层分离，保护第12肋间神经，切除第12肋骨远端约10～12cm长，暴露腹膜外脂肪组织，连同输尿管拉向内侧，显露腰大肌，结扎右侧膈肌角，连同胸膜反折处，推向上方，分离暴露伤椎及上下椎体侧方，清除骨折椎体的碎骨快，处理伤椎上下椎间隙，切除椎间盘，清除椎体后缘骨折块及部分椎体，形成略大于所植入钛笼直径凹槽，彻底解除硬膜囊前方压迫，选着合适长度的钛笼植入预植的病椎的凹槽。分别将2枚合适直径和长度的螺钉植入伤椎的上、下位椎体的侧方，C型臂定位准确无误，合适长度的钛棒连接稳定。术后放置引流管，逐层缝合伤口，无菌辅料包扎。

2 结 果

所有病例切口全部一期愈合，未出现切口感染、神经损伤症状加重及其他并发症。复查X线片和CT，评价脊柱后凸Cobb角5°～20°，椎体高度复位满意，后突的脊柱畸形得到矫正，椎管前方后移的椎体骨块减压清除彻底，本组均获随访，随访时间3～18个月，平均12个月，随访期间，所有病例椎体高度无明显丢失，内固定无松动和移位。神经损伤症状除：1例因属完全性脊髓损伤，而无明显恢复外，其余均有不同程度恢复，2例由B级提高到C级，6例由C提高D级，2例仍属C级，但感觉评分及运动评分均有提高；1例基本恢复正常。12例均得到骨性愈合。

3 讨 论

腰椎爆裂骨折是临床常见的损伤，该型损伤的特点是脊柱前中心受累，在轴向应力或轴向应力伴屈曲应力作用下使椎体呈爆裂样裂开。表现为椎体塌陷、压缩，椎体后侧骨折片连同椎间盘组织突入椎管，引起椎管狭窄、脊髓神经或马尾神经损伤。所有治疗的首要目的是：①恢复脊柱的高度和脊柱的正常序列；②重建脊柱的稳定性；③彻底解除硬膜囊受压。治疗方法：手术治疗是别无选择的，但在手术入路方面还存在着分歧[3]。20世纪80年代出现的椎弓根螺钉系统对骨折的复位与固定为多数作者认同，并一直延续。通过临床观察发现，单纯经椎弓根内固定，虽起到了固定的作用，但在减压方面不彻底，如果想彻底减压，就必须解除爆裂骨折导致的向后膨出的椎体后壁对脊髓造成的压迫，以及突入椎管的椎体后侧骨折片连同椎间盘组织。所以很多人在后路固定之前，先经后路清除粉碎的骨块，植入钛笼行椎体融合固定手术方法。但此种手术在减压、钛笼植入时对脊髓、神经根的牵拉，会加重它们的损伤，会影响神经功能的恢复。于是又有人提出椎体骨折在把椎弓根内固定后，应再次手术行椎体前路植骨融合。此种做法也就是传统前后路联合手术，虽达到治疗的目的，但创伤大，需二次手术完成。我们在总结前辈的经验基础之上，通过十二例胸腰椎爆裂骨折前路手术的治疗得出如下体会：①前路手术减压比较彻底；②前路手术是在直视下操作，术中不需牵动硬膜囊，避免对脊髓与神经的二次损伤，故不完全截瘫患者获得很高的神经功能改善率，脊髓圆锥损伤患者大小便的控制能力得到了明显的恢复。③钛笼的长度与大小应与重建部位相吻合，以求恢复脊柱的曲度、力线与排列次序。④保留脊柱后柱的情况下，将钉棒系统固定在伤椎的上下临近椎体上，亦起到了稳定脊柱的目的。总之，前路手术植入钛笼钉棒系统固定对胸腰段椎体骨折神经损伤，即起到了彻底减压，又有效地建立了脊柱的稳定性，同时避免了对脊髓神经的二次损伤，是治疗胸腰段爆裂骨折不完全性脊髓损伤患者的有效方法。

[1] Patel AA,Dailey A,Brodke DS,et al.Thoracolnmbar spine trauma classification:the Thoracolumbar Injuey Classsification and Severity Score system and case examples[J].Jneurosurg Spine,2009,10(3): 201-206.

[2] 胥少汀.实用骨科学[M].4版.北京:人民军医出版社,2012.

[3] 周天健.脊柱脊髓损伤康复与治疗[J].北京:人民卫生出版社,2005.

R683.2

B

1671-8194（2013）11-0143-02