蛛网膜下腔出血患者发热的原因分析及体温控制☆

肖华孙晓川

发热是蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)常见的内科并发症，约41%～72%的SAH患者发热(体温＞38.3℃)[1-3]，多发生在意识较差或者预后较差的患者。临床及众多文献表明[2-6]，发热增加脑代谢，加重缺血性脑损伤，加重脑水肿，增加颅内压，影响预后。但SAH的发热不同与颅脑外伤、脑室内出血引起的发热，因为在SAH患者中，发热增加脑血管痉挛发生的风险及血管痉挛的严重程度，进一步加重颅脑损伤，影响预后[6、7]。故对SAH患者发热的体温控制尤其重要，可显著改善预后，提高生存质量。本文主要对SAH患者发热的病因、控制措施及存在的问题作以下综述。

1 SAH患者发热的病因及对机体的不良影响

1.1 SAH患者发热的病因 SAH患者的发热主要分为非感染性发热和感染性发热两大类。

非感染性发热在SAH患者中较常见，通常发生在蛛网膜下腔出血后72h内或者开颅术后96h内[2]，常持续数天后降至正常范围，往往需要排除感染性因素方可诊断。非感染性发热与许多因素相关，如：出血破入脑室，蛛网膜下腔大量出血，血管痉挛，全身炎症反应综合征等[3]。中枢性发热往往不能被证实，Rabinstein等[3]认为，中枢性发热可能与以下机制有关：①下丘脑体温调节中枢的直接损害；②炎症因子引起下丘脑体温调定点上移；③间脑生理性的抑制性产热被破坏；④交感神经活性增强，导致外周散热减弱。其他非感染性发热的原因还包括药物热、吸收热等。药物热,常在某种药物使用多天后出现，体温常超过38.5℃，而停用该药物后体温通常在48h内降至正常水平。吸收热,则常于SAH后1周左右出现，主要是由于脑脊液中的红细胞分解、吸收有关，一般是低、中度发热，而抗生素治疗无效。

感染性发热比非感染性发热常见。Katja等[4]分析认为，约75%的SAH患者发热为感染性发热，有明确的感染证据，余下25%为非感染性发热。常见的感染部位包括肺部感染、尿路感染、血源性感染、脑炎或脑膜炎[5]。Douds等[6]分析认为，在神经外科ICU，最常见的病原菌是凝固酶阴性葡萄球菌，白色念珠菌和大肠杆菌。O'Grady等[8]研究证实，ICU住院天数、气管插管、较差的意识水平为感染性发热的独立危险因素。意识较差的患者有增加吸入性肺炎的风险，长期气管插管的患者有增加气管相关性肺炎风险，长期留置尿管的患者有增加尿路感染的风险，长期留置引流管的患者有增加脑炎或脑膜炎风险[6]。

1.2 SAH患者发热对机体的影响 Fugate等[9]研究证实，发热是增加死亡率、致残率的独立预后因素。同样，Fernandez等[10]也研究认为，在10d之内的难治性发热与SAH患者的死亡率增加和严重的神经功能障碍以及认知功能障碍相关。甚至也有文献研究认为[2]，即使在临床分级较好的病人，SAH后患有一过性发热也与不良的预后相关。发热增加脑缺血的风险。Diringer等[11]研究证实，在发热患者中，脑梗死更多见。发热与脑血管痉挛有关。Naidech等[12]研究认为，发热增加症状性脑血管痉挛的发生和患者不良预后。但发热是如何影响预后仍不明确。发热可能增加继发性神经损伤，也不排除是某些不良事件的标志[13]。

2 SAH患者发热的控制策略及不利影响

控制发热的方法主要包括药物治疗和物理治疗。物理治疗又包括传统的体表降温、新型体表降温设备和血管内降温设备的应用。文献[14]认为，降低1℃的体温，脑代谢率可减少15%。但物理降温存在寒战发生的风险。

2.1 SAH患者发热的药物治疗 传统上解热药物是治疗发热的首选。主要为非甾体抗炎药，如临床上常用的对乙酰氨基酚、布洛芬。其机制主要是通过阻断前列腺素E的合成，下丘脑体温调定点下移，激活体内两大散热机制：血管扩张和发汗，从而降低体温[13]。其降温的前提是下丘脑体温调节中枢必须是完整的，因此在下丘脑体温调节中枢受损的颅脑损伤患者退热往往是无效的。目前临床上并没有相关数据表明，解热药物在SAH患者发热的治疗中效果较好。在缺血性脑卒中，Sulter等[15]研究表明，口服对乙酰氨基酚或水杨酸类退热药物，仅有37%～38%的发热患者得到有效的控制。目前文献[16]认为，如持续泵入非甾体抗炎药可能比间断给药更有效。虽然大部分退热药物效果不佳，但是它们仍是一线治疗措施[16]。但应注意的是，开颅手术的患者使用布洛芬和其他NSAIDs药物有降低血小板的风险。

2.2 SAH患者发热的物理治疗 传统的体表降温方法，如擦浴、冰袋、冰帽和冰毯等。新型体表降温设备，也称之为循环水凝胶涂层能量传递垫，由附有水凝胶的四个水循环能量传递垫和调节水循环温度的调控台组成。血管内降温设备由温度控制导管、循环组和温度调控台组成。Badjatia等[17]对40例接受新型体表降温设备与80例接受传统降温(对乙酰氨基酚每4～6h 650mg，必要时使用冰毯降温)的SAH患者发热比较治疗14d，发现新型的体表降温设备比传统降温方法承担的发热负荷显著低(发热负荷，Naidech等[12]定义为在住院13d之内的每天发热的最高体温与38.0℃的差值的总和)，然而有较多的患者寒战发生，同时也增加发热患者在重症监护病房的住院时间以及气管切开的例数。同样也被Mayer等[18]证实，新型体表降温设备相对于传统的冰毯降温减少了75%发热负担，并且在较短的时间内体温降至正常水平。虽然新型体表降温设备可用来诱导降低体温，但容易引发寒战。

Hinz等[19]研究认为，血管内降温设备降温效果优于传统物理降温。Diringer等[20]研究发现，血管内降温设备联合传统降温(对乙酰氨基酚加冰毯)较传统的降温方法(对乙酰氨基酚加冰毯)显著减少发热负荷。最近，Hoedemaekers等[21]对传统物理降温方法、新型体表降温设备和血管内降温设备研究比较，发现新型体表降温设备和血管内降温设备比传统降温方法降温有效，而镇静药、麻醉剂和抗生素的使用率及感染发生率并未增加，且血管内降温是更容易维持在恒定的温度。但该血管内降温是一种有创的控制体温方法，并且费用较高，存在并发感染、血栓形成、寒战发生、使用镇静剂等风险。在SAH发热患者，新型体表降温设备及血管内降温设备引起寒战等并发症的发生仍缺少相关对比研究的文献报道。但在心搏骤停后昏迷的患者中，两者引发寒战发生方面的差异并无统计学意义[22]。

2.3 SAH患者发热控制的不利影响 如前所述，物理降温存在寒战的发生风险。据文献[13]报告，在接受物理降温患者中，寒战发生率高达40%。寒战发生主要是由于人体体温被迫降低时，其生理反应机制试图维持下丘脑视前区的体温调定点而发生的骨骼肌收缩反应。其后果主要是显著增加氧消耗、二氧化碳的产生和降低脑组织的氧含量，加重颅脑损伤，影响预后。寒战增加的耗氧量可达到基础代谢率的2至3倍[13]。此外，寒战还可导致儿茶酚胺释放和代谢应激。运用计算机的体温调节系统监测治疗低温过程可能有助于预防寒战的发生，并优化诱导常温的管理[23]。

目前控制寒战主要有非药物和药物的方法。非药物方法包括强制空气加热系统和肢端升温。药物包括丁螺环酮、镁剂、哌替啶、异丙酚以及其他镇静剂。目前认为，条件允许的情况下，适当的复温可做为首选，一般不首选镇静药物。Mayer等[18]研究认为，皮肤升温可以单独有效地控制寒战。而Kimberger等[24]认为，丁螺环酮(每8h 15或30mg，最大剂量为60mg/d，口服)和静脉注射度冷丁(每6h 12.5mg，最大剂量100mg/d，最大累积剂量300mg)控制寒战较好。有文献[25]认为，低镁血症更容易导致寒战发生，一定剂量的镁剂松弛骨骼肌和舒张皮肤血管。所以针对物理降温的患者密查血镁的浓度是必要的，必要时可静脉给予硫酸镁。认为血清镁的浓度应至少保持在(0.8～1.1mmol/L)水平。目前认为最有效的控制寒战药物是杜冷丁，如其它效果欠佳时，可选用短效的镇静剂如度冷丁。

3 问题与展望

在SAH发热患者中，是否对感染性发热患者也应采取积极的降温措施呢？感染性发热是各种病原微生物侵入机体所引起的一种防御反应，积极治疗发热可能会导致病程迁延，甚至免疫抑制，加重病情[16]。针对感染性发热的患者采取退热治疗是有风险的。Gaieski等[26]分析认为，对怀疑感染性发热的患者应积极寻找感染证据，预防性经验性使用抗生素是必须的，预防感染性休克及多器官功能衰竭的发生。笔者认为，高热可诱发惊厥，引起机体的过度消耗和重要器官的损害，在有效的抗生素使用下可采取适当的降温方式，以降低脑代谢、减轻脑水肿。

随着新型体表降温设备和血管内降温设备广泛应用于神经外科重症监护室。除了SAH发热患者，还可应用于颅脑外伤、手术后的发热患者，亚低温可得到较好的控制，显著改善患者生存质量及提高生存率，改善预后。

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