左卡尼汀在尿毒症中的临床应用

唐敏

1 左卡尼汀的结构特点

它是一种低分子量的化合物, 是长链脂肪酸进行β-氧化所必需的物质, 能促进降解蛋白、抗氧化、细胞膜保护等作用, 同时, 它可以促进ATP的产生而提供能量［1,2］。左卡尼汀有两种来源：一是从食物中摄取, 二是内源性合成.左卡尼汀大部分以游离状态存在, 在骨骼肌和心脏中含量高。在肝脏、肾脏中有约1.5%左右, 在红细胞和血浆中约占1%。男性较女性含量高约10%～20%, 说明它的水平与性别和年龄有关。当然还与机体内合成、重吸收以及组织内外的转运和排泄, 与饮食中摄取多少等有关。因此左卡尼汀对于肾脏在代谢平衡方面起着作用。游离左卡尼汀在肾脏中会被优先重吸收, 使血浆中的游离左卡尼汀在生理需要水平保持一定的平衡, 这说明左卡尼汀在肾脏中重吸收量大于90%。

2 尿毒症患者中左卡尼汀含量的特点

尿毒症患者由于肾功能衰竭, 其排泄和内分泌功能严重受损耗, 因而肾脏合成左卡尼汀量降低。有时患者出现食欲不振、乏力, 恶心、呕吐等症状, 这是由于此类患者酸碱平衡失调及体内毒素的不断蓄积造成的, 同时尿毒症患者有很多导致左卡尼汀量减少的因素, 如需要低优质蛋白饮食, 因而使含有丰富左卡尼汀的很多食物(如: 乳制品、肉类等)摄入不足, 从而导致左卡尼汀量从食物中摄取量减少。由于左卡尼汀优良的水溶性, 与血浆蛋白结合不容易, 分子量小,所以尿毒症患者在血液透析过程中左卡尼汀被大量清除, (每次透析过程中大约可清除50%～70%的基础值, 而正常人肾脏对左卡尼汀的清除率为1～3 ml/min, 而血透期间血浆左卡尼汀的清除率为130 ml/min, 从而使血浆和组织中的左卡尼汀浓度减少。

科研发现,血液透析患者透析前时的左卡尼汀水平远低于健康人内源性LC水平, PLC为(0.66±0.04)μmol/L, ALC为(5.9±0.7)μmol/L, 血浆左卡尼汀平均为15.1 μmol/L左右,在血液透析结束后血浆左卡尼汀有80%左右水平降低量。有研究表明, 一个透析周期内, 使游离左卡尼汀从血浆中丢失大约75%左右, 左卡尼汀在骨骼肌和血浆中的浓度相应减少, 上一次血液透析的损失量不能从食物中摄取得到充分补充,故而出现左卡尼汀缺乏的临床症状90%左右是出现在透析3个月的患者中。L-CN储备的不断减少, 使心脏损害、透析所致低血压、血液透析患者的营养不善及恶性心律失常等疾病被告诱发并进一步加重, 严重影响患者的生存质量和生存率, 从而使透析耐受性降低。

3 左卡尼汀在尿毒症患者中的临床应用

3.1 脂类代谢得到改善 左卡尼汀体内缺乏时非脂类物质碳水化合物和蛋白质等的利用增加而脂肪的利用减少, 因而它是重要因子—在脂肪酸代谢中。有研究表明, 对20例维持性血液透析患者静滴左卡尼汀持续6个月后(15 mg/kg, 3次/d),血浆左卡尼汀水平从(62.3±16.7)mmol/L～(111.3±11.2)mmol/L。血透后体内高密度脂蛋白水平明显增加, 左卡尼汀损失量不明显, 脂代谢异常得到明确改善, 血清胆固醇、低密度脂蛋白水平明显降低［3］。因此, 给予充足的左卡尼汀, 使长期进行血液透析的尿毒症患者可以使脂肪利用增多,使蛋白质分解代谢降低, 对动脉硬化及高脂血症的发生有一定的预防作用。

3.2 机体营养得到改善 进行长期血液透析的尿毒症患者因为对饮食的严格限制(低优质蛋白饮食)及胃肠道反应,营养不良发生率可达到18.5%～56.5%, 其营养状态相对较差。很多研究已证实, 营养不良和继之而来的并发症是维持性血液透析尿毒症患者死亡的重要原因之一。而左卡尼汀的缺少则会加重营养不良, 继而产生恶性循环。有研究发现, 血液透析的病人在坚持应用3个月左卡尼汀治疗后, 其转铁蛋白浓度、血浆白蛋白、血红蛋白比治疗前均有较大提高, 透析所致的不良反应也显著降低, 患者的症状及体征明显改善［2］。

3.3 肾性贫血得到改善 肾性贫血由多种病因所致, 但它是尿毒症患者在临床上最主要的临床表现之一, 主要原因是促红细胞生成素的明显减少, 其次是红细胞质量差, 生存时间减少, 再次, 肾性贫血的另一重要原因是左卡尼汀缺乏［4］。作者把79例血液透析4周以上的患者随机分成治疗组39例,对照组30例, 均给予治疗组加左卡尼汀, 促红细胞生成素采用保守治疗, 三个月以后, HCT及Hb对照治疗组升高显著高于对照组, 血压增高发生率治疗组与对照组相比明显降低。

3.4 心力衰竭症状得到改善 心力衰竭是尿毒症患者主要的致死原因之一, 是尿毒症的常见并发症的之一, 其表现如甲状旁腺激素水平升高、水钠潴留、尿毒症毒素蓄积、电解质酸碱平衡失调、贫血致心肌缺血缺氧, 均可以引起血流动力学改变, 说明其发病机制复杂。近年来, 许多研究资料已证实心衰是由于能量代谢平衡被破坏或心肌能量供应不足,心肌功能受损、心肌细胞结构异常, 使心肌代谢性负荷过重所致的心肌病。左卡尼汀不但能增加心肌的能量供应、使氧自由基被清除, 还可以通过抑制心肌组织中TGF-β1的生成,从而抑制心室重构［5］。有人曾对113名左室射血分数减少的血液透析患者进行实验研究, 对其应用常规治疗再加左卡尼汀治疗, 由于左卡尼汀可促进红细胞向组织内释放氧而改善心肌供血。以上患者每次透析后连续6个月给左卡尼汀静脉1.0g, 并检测左心功能。最后得出结论左卡尼汀可以改善心衰的临床症状, 提高左心功能。。

3.5 血液透析相关性低血压得到改善 透析相关性低血压是血液透析患者又一常见并发症。指患者于透析后出现连续心慌、呕吐苍白(面色)、头晕、乏力、胸闷、黑蒙、恶心等症状, 且透析1 h后收缩压<90 mmHg或平均动脉压较前下降30 mmHg, 其发生率为40%左右。其发病的主要原因有感染、电解质紊乱、缺血性心脏病、心力衰竭、反射性交感神经抑制心律失常、心包炎和自主神经功能紊乱等。透析过程中左卡尼汀被透析掉和内源性左卡尼汀合成减少,进而造成细胞损伤神经及细胞膜不稳定,也是引起低血压的原因。经过临床对12例血透中时常出现低血压的患者进行提前1周的血透, 然后随机分为2组, 每组6例, 分别为左卡尼汀组和标准血液透析组, 左卡尼汀组为静脉注射左卡尼汀1.0 g,在血液透析结束后, 共观察12周。结论是左卡尼汀治疗能有效减少血液透析中低血压的发生率［6］。

3.6 改善骨骼肌症状 长期血液透析的患者因为缺钙及脱水, 出现肌肉疼痛、肌无力、肌肉阵挛、肌疲劳等骨骼肌症状的机率明显增加, 同时也和左卡尼汀的缺乏有关。有研究表明, 补充左卡尼汀后, 血透的尿毒症患者其骨骼肌症状得到明显改观, 发作次数亦明显降低, 而在症状发作时立即给予左卡尼汀可以迅速改善症状, 但停药后可复发, 说明患者出现的骨骼肌症状与左卡尼汀缺乏紧密相关。

综上所述, 左卡尼汀的临床应用对慢性肾衰竭患者有重要的临床意义, 它在改善心力衰竭、脂代谢、营养不良、血液透析相关性低血压、肾性贫血、肌无力等骨骼肌症状等方面均具有明显的作用, 它能改善慢性肾衰竭患者的生活质量。

［1］王旭瑞, 王丹凤.左卡尼汀的临床应用进展.北方药学, 2012,9(2): 64.

［2］何勇, 郑强荪, 张录兴, 等.左旋卡尼汀治疗慢性充血性心力衰竭的疗效观察.心脏杂志, 2005, 17(1): 49-51.

［3］李青华, 谢海英, 何剑零, 等.关于左卡尼汀改善血透患者营养及微炎症状况的Meta分析.中国中西医结合肾病杂志,2012, 12: 1091.

［4］陆明, 游茂翔.左卡尼汀联合重组人促红细胞生成素治疗肾性贫血.中国当代医药, 2011, 18(3): 15.

［5］唐瑞康.左卡尼汀治疗心血管疾病的临床应用.当代医学,2012, 18: 22.

［6］文琪, 苏东东.左卡尼汀治疗血液透析中低血压临床观察.药物流行病学杂志, 2011, 20(7): 331.