非酒精性脂肪性肝病中医药治疗进展*

2013-01-24耿昌海

中国中医急症 2013年12期

常成沈佳耿昌海

（1.江苏省淮安市中医院，江苏淮安 223001；2.江苏省第二中医院，江苏南京 210000）

非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）多见于中医学的“肝胀”、“肥气”、“胁痛”、“痰证”等记载中，也称之肥气病。该病起因多为过食肥甘厚味，过度肥胖或感受湿热毒邪或情志失调所致。笔者现就中医药治疗NAFLD的研究进展综述如下。

1 病因病机研究

多数医家认为NAFLD为本虚标实之病，病位在肝，与肝、脾、肾等密切相关，其病机为脾肾亏虚，肝郁脾虚、湿热内蕴、痰浊郁结、气滞血瘀、痰瘀互结，而最终形成湿、痰、瘀、热互结，痹阻肝脏脉络而发为NAFLD。《血证论·脏腑病机论》云“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”。乔娜丽等通过研究认为脾主运化而肝主疏泄，对食物的消化吸收以及最终生成水谷精微起到了关键作用［1］。袁洋等通过对112例NAFLD患者的证候、症状等进行观察、分析研究，指出NAFLD的发病与饮食失节、劳逸失衡、平素易焦虑烦躁及胆系疾病等密切相关［2］。胡美兰等通过研究认为NAFLD是由于痰浊堵塞，日久导致脾虚，从而运化失司；同时脾虚日久，湿邪困脾导致痰浊内生，从而导致气郁，二者都是本病的起病原因［3］。

2 中医药治疗研究

2.1 辨证论治疾病的特异性和个体的特异性导致每个人所得疾病证候各有差异。中医对于NAFLD的治疗原则是辨证论治。1992年中国中医药学会肝病委员会制定的《脂肪肝辨证分型标准》［4］将脂肪肝分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚和瘀血阻络4型。很多医者认为NAFLD与肝脾有关，痰湿、肝郁、肝肾不足是其基本病机。廉敏治疗本病用调肝降脂法，针对痰湿困脾的患者，方药为山楂、茯苓、法半夏、肉豆蔻、泽泻、青篙、柴胡、赤芍、韭菜汁，用该法治疗患者30例并与西药组对照发现，调肝降脂法治疗本病有效率显著高于对照组，说明中医药辨证治疗本病疗效显著且安全性高［5］。顾恪波通过对近5年来脂肪肝中医药研究文献进行整理分析发现，医家治疗本病多以化痰湿、疏肝郁、健脾胃、祛瘀血、解热毒5种方法居多，且北方地区以健脾胃、疏肝郁、解热毒为主要治法，而南方地区以疏肝郁、化瘀血为主要治法［6］。潜在的可能性是，脂肪肝以肝郁脾虚、湿热内蕴为“病”本质，次以瘀血、痰浊为“证”表现，因此对于脂肪肝的中医治疗，可能以辨病与辨证相结合效果最佳。王威等用疏肝导浊方药治疗NAFLD 73例患者，服药前与服药后自身对照观察临床症状，进行药物有效率处理，结果表明疏肝导浊方药可以降低血清中BG、TG、TC和ALT的含量，对BUN和Cr的含量没有影响（P＞0.05）；服药前、后自身对照临床症状观察总有效率为67%［7］。郭秀珍将脂肪肝进行分型论治，分为4类：气郁湿阻型，予以健脾疏肝、理气化湿，选方香砂六君子汤、平胃散等加减；痰气互结型予以理气消痞、化瘀散结，选方六磨汤加减；气滞血瘀型予以行气通络、活血化瘀，选用膈下逐瘀汤加减；正虚瘀结型予以温肾健脾、活血化瘀，方选河车大造丸加味［8］。王剑等将65例NAFLD患者设为对照组，给予多烯磷脂酰胆碱胶囊、熊去氧胆酸片及维生素E口服，总有效率83.08%；将68例患者设为中西结合治疗组，在对照组的治疗基础上进行辨证施治。肝郁脾虚型予以逍遥散加减疏肝健脾理气；湿邪内蕴型予以胃苓汤加减理气化湿；湿热蕴结型予以三仁汤合茵陈五苓散加减清热利湿；痰瘀互结型予以血府逐瘀汤合二陈汤加减理气化痰、活血祛瘀；通过对照发现，中西结合治疗组疗效显著高于西药对照组，说明对于NAFLD的治疗，西药配合中医辨证施治疗效好，较单纯西药治疗有较大优势［9］。李凤认为NAFLD多为痰瘀互结，故采用化瘀祛痰治疗，药用苍术、茯苓、半夏、当归、川芎、丹参、赤芍、白芍、山楂、决明子、泽泻，治疗时根据临床症状进行加减，发现治疗总有效率 92%［10］。

2.2 名家经验与验方治疗符思教授认为对于脂肪肝的治疗，应重视疏肝健脾，常用自拟加味三香汤加减（木香、香附、藿香、柴胡、白芍、郁金、陈皮、白术、山药、焦槟）治疗本病，认为该方中香附、木香疏肝理气止痛。藿香化湿和胃，三者相配，其气芳香，善行胃气，以此调中；臣以柴胡条达肝气而散瘀结，白芍柔肝缓急止痛，佐以陈皮理气和胃，郁金活血止痛、行气解郁，山药、白术健脾益气［11］。薛博瑜教授根据非NAFLD患者的临床特点及多年临症经验创制了由首乌、山楂、郁金、泽泻、制大黄、白芥子、垂盆草组成的复方首乌降脂颗粒，在临床上取得了显著的疗效并开展了一系列的实验研究，发现该方可显著改善患者症状，并可降低血脂［12］。朱艾征拟方山楂丹参饮（山楂、丹参、草决明、文术、穿山甲、桃仁、红花、三七、白术、云苓、赤芍、郁金、当归、广昆布、海藻、五味子、鸡内金）联合多烯磷脂酰胆碱，治疗NAFLD患者35例发现，该方药对于改善患者肝功能血脂等情况显著优于对照组［13］。莫世燥拟方化瘀降脂汤（何首乌、山楂、白术、柴胡、决明子、茯苓、泽泻、丹参、红花、绞股蓝、陈皮、大黄）并根据症状加减，治疗46位患者1个月左右，发现治疗有效率高达96.65%［14］。李景华等以化浊消脂汤（半夏、陈皮、茯苓、枳实、青皮、苍术、荷叶、葛花、扁豆花、厚朴花、泽泻、山楂、绿茶、甘草等）治疗脂肪肝，取得不错的疗效［15］。胡洪涛等以柴胡温胆汤治疗NAFLD患者50例并和服用多烯磷脂胆碱胶囊治疗的患者进行对照发现，两组患者的肝功能水平及B超积分均有所下降，但治疗组较对照组下降显著，且治疗组较前有显著下降，说明该方能显著改善NAFLD患者临床症状，用于治疗本病可取得显著疗效［16］。

2.3 实验研究赵敏用降脂宁颗粒干预造模高脂血症性脂肪肝大鼠，发现与模型组相比，治疗高、中剂量组大鼠血清和肝脏中脂质含量明显减少，同时肝脏病理切片显示治疗组大鼠肝脏的脂肪化程度得到明显改善，实验表明降脂宁颗粒能有效地防治高脂血症性脂肪肝［17］。吴凌康等通过对益气养阴活血组方治疗T2DM合并脂肪肝的研究发现，该方药能显著改善患者的B超分度、肝功能及胰岛素抵抗程度［18］。董柳等通过高脂饲养肥胖大鼠，观察消膏转浊方对大鼠脂质过氧化反应以及胰岛素抵抗（IR）的影响，结果发现该方药可保护肝脏细胞，减少过氧化反应，同时能改善大鼠的IR状况［19］。闫妍等用壳脂胶囊治疗NAFLD，并且设立多烯磷脂酰胆碱胶囊为对照组，通过观察发现治疗组患者症状改善情况优于对照组，而且治疗组对于改善患者血脂状况较对照组有优势，说明该药治疗NAFLD较西药优势显著［20］。杨莉丽等通过实验研究发现对于高脂饮食诱发的大鼠NASH和脂肪代谢紊乱，用丹参注射液可起到一定的防治作用，并且可显著降低大鼠血清 TC、AST的水平［21］。有研究表明，部分单体中药可降低血脂，从而改善NAFLD的症状。例如王芳通过对山楂等中药含有三萜类和黄酮类化学成分的研究发现，山楂中的该类成分可以降低大鼠血清TC、TG、LDL的多用；其中总黄酮能提高组织中抗氧化酶的活性，抑制自由基的损伤，防止脂质过氧化的抗氧化［22］。刘莉等通过研究发现，由生黄芪30 g，丹参30 g，枸杞15 g，制首乌 15 g，生白术15 g，决明子20 g，泽泻 12 g，制大黄10 g，生蒲黄10 g，五味子10 g组成的祛脂方能很好降低NAFLD患者血清中的铁和铁蛋白，推测其机理可能与改善脂质代谢情况、保护相关器官有关系［23］。

3 展望

综上所述，NAFLD病位在肝，总体上本病应属于本虚标实，中医药治疗多以补其虚、去其实为主，多能取得不错的疗效。目前多数医家多在辨证论治基础上进行临症加减，且部分名家与验方治疗本病均与西药组对比具有优势，但目前中医药对于本病的治疗研究尚有以下不足。（1）中医药治疗NAFLD研究样本量偏小。（2）研究缺乏统一的证型判定标准，对于本病的证型、症状等带有一定的主观性。（3）多数研究患者服药时间偏短，不能全面反映患者服药后长期的情况。（4）实验研究缺乏对中医本质上的研究，对于中医药改善肝功能状况的机理等的研究尚有一定的缺乏。因此进一步探讨NAFLD的发病机理以及中医药治疗NAFLD作用机制，加强中医治未病的特色，随着该病的临证分型以及新药研究的进展，以期更好的防治NAFLD。

［1］乔娜丽，杨钦河，纪桂元，等.论肝郁脾虚是脂肪肝的基本发病病机［J］.时珍国医国药，2008，19（5）：1238-1239.

［2］袁洋，卜平，孔桂美，等.112例非酒精脂肪肝证候病机的研究［J］.中西医结合肝病杂志，2007，17（1）：40-42.

［3］胡美兰.脂肪肝的中医病因病机探讨［J］.中国中医药现代远程教育，2003，1（12）：754.

［4］中国中医药学会内科肝病专业委员会.脂肪肝的中医辨证分型［J］.中医杂志，1992，33（5）：39.

［5］廉敏.中医治疗脂肪肝60例临床观察［J］.中医临床研究，2011，3（18）：22-23.

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［7］王威，李智，陆怡，等.疏肝导浊方药治疗非酒精性脂肪肝的临床研究［J］.天津中医药大学学报，2010， 29（3）：123-125.

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［9］王剑，蒲江莲，张云.中西医结合治疗脂肪肝68例分析［J］.中国医药导报，2012，9（2）：110-112.

［10］李凤.化瘀祛痰法治疗脂肪肝 50例［J］.山西中医，2010，26（3）：16.

［11］张喆，王微，高敏，等.符思教授治疗非酒精性脂肪肝经验［J］.环球中医药，2012，5（1）：43-44.

［12］张征波.薛博瑜治疗非酒精性脂肪肝学术思想探析［J］.辽宁中医杂志，2011，38（10）：1992-1993.