应用气机升降理论探析经方治疗“咳嗽上气”

徐铁有

（北京市延庆县中医医院，北京 102100）

1 气机升降理论为临床治疗疾病的基本理论

气机升降理论是中医学理论的重要组成部分［1］。其源于黄帝内经，历经张仲景、金元四家、张景岳、黄元御、周学海以及张锡纯等医学大家的发挥，逐步形成了系统完整的学说。气机升降普遍存在于自然界中，如《素问·六微旨大论》言“升已而降，降者谓天；降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣”。气机升降既是生理之本，又是病理之源，如《素问·六微旨大论》言“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危，故非出入，则无以生、长、壮、老、已，非升降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有”。从而可以看出气机升降与脏腑的生理、病理变化及治疗有着密切联系，而在临床上运用气机升降理论分析、解释病因病机、症状表现和预后转归，治疗现代临床各种疾病，往往受到事半功倍的疗效，充分显示了气机理论的临床实用价值。

2 《伤寒论》与气机升降理论

仲景在继承 《内经》升降理论的学术思想的基础上，首先将升降理论应用于临床实践。如太阳病治以汗法是太阳主开的理论指导；阳明病用下法是阳明主阖理论的应用；少阳病和解之法是少阳为枢理论的体现，这些治法均体现了升降理论的应用。如后世提出太阳病是营卫出入之机失调；阳明病是阳土之气不降；少阳病是气机升降道路不畅；太阴病是阴土之气不升；少阴病是心肾水火升降失常；厥阴病是气血升降逆乱［2］。同时将升降理论贯穿于六经辨证，如运用气机升降理论解释六经病证病机；运用气机升降理论认识六经传变以及运用升降理论指导治法用药等，充分显示了仲景结合临床将升降出入理论融入辨证施治和处方用药中。仲景认为无论外感六淫、内伤情志抑或失治误治均可导致气机升降失调，而其记载的与气机升降失调有关的许多证候以及遣方用药的特点是其对气机升降理论运用的典型范例。

3 咳嗽上气的气机升降临床证治

3.1 气机升降失常引起咳嗽的病理机制 《医源》云“咳嗽虽说有五脏六腑之分，内伤外感之别，而咳嗽之因，大要有三：一由气之滞而不宣；一由气之逆而不顺；一由气之虚而不固”，说明咳嗽是气机升降失调引起的临床症状。后世学者将咳嗽从郁证辨治，从气机升降理论上阐述了表郁、里郁（气郁、痰饮郁、火郁）以及表里同郁等3个方面引起咳嗽的病理机制［3］。仲景将咳嗽上气与肺痿肺痈归为一节，可以从一个方面理解为肺痿、肺痈的基本症状是咳嗽上气。黄元御认为脾土是气化升降之枢机，是维持脏腑气机升降有序，保证人体下温上清，水火既济的基础。正如其言“升水木而降火金，其权在土，土气不运则四维莫转”，“脾升则肾肝亦升，故水木不郁；胃降，则心肺亦降，故金水不滞，火降则水不下寒，水升则火不上热。平人下温而上清者，以中气善运也”，故而在《四圣心源·咳嗽根原》中指出“咳嗽者，肺胃之病也，胃土右转，肺金顺下，雾气降洒，津液流通，是以无痰，呼吸安静，上下无阻，是以不嗽。胃土上逆，肺无降路，雾气堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅碍，则咳嗽发作”。

3.2 经方治疗咳嗽上气 《素问·咳论》“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则内外合邪，因而客之，则为肺咳”，从而可以分析得出咳嗽之证，多因于胃逆而肺寒，故仲景治疗咳嗽多用干姜、细辛之类。

3.3.1 越婢加半夏汤证治 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”。此证属于表邪外束，阳明胃气上冲，肺无降路，气阻于上焦，出现上述症状，故而用用石膏、麻黄清金而发表，半夏降逆而下冲，生姜、甘草、大枣培土而和中。

3.3.2 小青龙加石膏汤证治 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。此证属于表邪外束，内有停饮，肺无降路，则通调水道失常，水饮停于心下，则气阻而发喘咳，肺热而生烦躁，以甘草、麻黄、桂枝补中气而泻营卫，心下水饮化汗而外泄，芍药、半夏清胆火而降胃逆，干姜、细辛、五味子下冲气而止咳喘，石膏凉肺蒸而除烦躁。

3.3.3 厚朴麻黄汤、泽漆汤证治 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“咳而脉浮者，厚朴麻黄汤主之。脉沉者，泽漆汤主之”。咳而脉浮者，其病在上，是表邪外束，里气上逆，肺金郁阻而不降。厚朴麻黄汤，麻黄发表而散寒，石膏、小麦清金而润燥，厚朴、杏仁、干姜、细辛、半夏、五味子破壅而降逆；咳而脉沉者，其病在下，是水邪上泛，相火壅阻，肺金受阻通调水道失调而致咳嗽上气。泽漆汤中人参、甘草培土补中，半夏、生姜降逆而驱浊，紫参、白前清金而破壅，桂枝、黄芩疏木而泻火，泽漆决瘀而泻水。

3.3.4 射干麻黄汤证治 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“咳而上气，喉中水鸡声，射干麻黄汤主之”。风寒外闭，肺气郁阻，逆冲咽喉，泻之不及，以致呼吸堵塞，声如水鸡，这是由于阳衰土湿，中气不运，易感外邪，里气愈郁，胃土上逆，肺无降路，皮毛闭塞，邪气不得外泄，逆行上窍，冲塞上窍而致水鸡声。方中射干、紫苑、款冬、五味子、细辛、生姜、半夏，下冲逆而破壅塞，大枣培脾土而养脾精。麻黄发汗而泻表寒。

3.3.5 麦门冬汤、皂角丸证治 《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》言“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之”，“咳逆上气、时时唾浊，但坐不得眠，皂角丸主之”。土虚胃逆，相火莫降，刑克辛金，肺气逆冲，上窍壅塞，故火气上逆，咽喉不利，麦门冬汤，甘草、大枣、人参、粳米补中化气，麦冬、半夏清金而降逆；咳逆上气，时时唾浊，此由肺气壅闭而致，皂角丸利气而破壅。

4 气机升降理论对肺癌相关咳嗽治疗的启示

肺癌是呼吸系统最常见的恶性肿瘤之一，其中临床常见咳嗽缠绵难愈，不仅影响患者生活质量，且阻碍进一步治疗。临床上运用经方（甘草干姜汤、麻黄附子细辛汤、小青龙汤）治疗肺癌咳嗽顽疾疗效较好［4］。肺肿块的形成亦为气机升降失调引起，主要是由于各种原因（外邪、内伤）导致肺的升降功能失调，抑或阳明胃土受损，气机下降功能失调，胃土不降，肺气上逆，长期引起痰瘀胶着，而致肿块。肿块反过来又引起致肺气失宣，肃降失常，痰气交阻而喘息咳嗽。因而通过本文从气机升降理论分析咳嗽的缘由，从治法治则上分析治疗肺癌咳嗽的基本原则应以“通”、“降”为基本要点，兼顾通条里气，培土补中以祛生痰瘀之源。

5 小 结

经方组方严谨，义理精深，疗效显著，常被后世医家应用于临床。但对于经方组方原则的研究一直是研究的重点和难点，从气机升降理论探讨经方治疗咳嗽，可使临床应用中药有据可循，并且具有针对性，也可为研究经方组方原则提供一条可行的途径。治咳之方无论散寒祛风，还是除湿化痰，总以调理气机，恢复气机升降出入为要，以达表气畅通，里气条达为目的，则在临床治疗上总会收到事半功倍的效果，因而应重视运用气机升降辨证治疗咳嗽的理论。

［1］魏铭，刘立华.气机升降与肺脾病证［J］.实用中医内科杂志，2013，27（1）：57-59.

［2］曾庆利，张德新，赖展少.从气机升降谈六经病病机［J］.四川中医，2006，24（2）：31-33.

［3］曹毅.试论咳从郁治［J］.国医论坛，2002，17（6）：18-19.

［4］张霆.运用经方治疗肺癌顽咳三案［J］.辽宁中医杂志，2007，34（11）：1634-1635.