护理书写缺陷记录本在病历质量控制中的应用

揭秀蓉

福建省明溪县医院外科，福建 明溪 365200

护理书写缺陷记录本在病历质量控制中的应用

揭秀蓉

福建省明溪县医院外科，福建 明溪 365200

护理；书写缺陷；质量控制

为了提高我科护理文书的书写质量，我科从2010年1月起建立护理缺陷记录本，收到良好效果，现报告如下。

1 护理文书存在的主要缺陷［1］

1.1 书写不规范，有空项、遗漏、错写现象。

1.2 记录中存在一个人的笔迹完成不同班次的记录及代签名现象。

1.3 记录不及时，造成时间长了遗忘现象。

1.4 记录内容不规范、描述不准确、反映不出具体的病情变化。记录中有错别字、标点符号不正确。

2 缺陷原因分析

2.1 护理工作繁杂琐碎，即使是知识和经验丰富的人也难免会发生遗忘失误。护理人员忙于应付常规工作，没有足够的时间认真仔细地进行护理记录书写，习惯于把治疗和护理工作完成后才一起书写护理文书，这就容易造成遗漏和错写现象［2］。如漏画一次患者的生命体征、漏签名、漏记录病情变化等，这些缺陷在下一班工作中较容易被发现，以往经常是接班者直接为上一班补上、有时连签名也代劳了，或者等当事人上班时再提醒，可到时又忘了。

2.2 护理人员的专业素质和文化素质、书写语言表达能力每个人是不同的，有些低年资护士缺少经验、对护理工作的要求和具体细节不知晓而发生护理书写缺陷。

2.3 护理人员对护理文书的重视程度不够，忽视护理文书质量与法律责任的重要关系。

3 护理文书缺陷记录本的应用

3.1 护理文书缺陷记录本的内容包括：缺陷内容、发现者、责任者、整改情况。缺陷内容由发现缺陷护士填写后签名、并根据缺陷内容的轻重缓急告知责任者，责任者发现缺陷后及时改正、并在整改情况栏记录整改情况。

3.2 缺陷记录本放在显眼处，每位护士养成随时发现、随时填写、及时改正的习惯。

3.3 科室质控组长定时检查记录本、对缺陷内容、整改情况等定期总结，列出护理质控存在的问题，在科室护理质控活动时讨论，制定出整改措施。比如对屡犯同一缺陷内容的责任者予以指出、并单独进行相关内容的学习。对多人多次共犯的缺陷内容应分析原因，依据“病历书写规范”组织共同学习。

3.4 将护理书写缺陷记录作为年终护士业务能力考核的一项参考指标，提高护理人员对护理文书的重视程度。

4 讨论

护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是病历的重要组成部分［3］。我们分析护理文书存在的缺陷及其形成原因的特点，设计了护理缺陷记录本，并将它与科室护理质控联系起来，使护理病历经过护士自查、相互检查及质控员、护士长的质控检查，发现问题、责任到人、强化责任心，真正形成“自我控制”、“同级控制”、“逐级控制”的质控网络，从而取得优化的控制效果［4］。常言说：好记性不如烂笔头、使用缺陷记录本后科室护理人员加强了团结协作，自觉认真书写护理文件，护理质控活动有了依据，护理文书书写质量有了很大提高。

［1］刘春香.护理医疗文件书写中存在的问题及其对策［J］.护理管理杂志，2003，3（5）：58.

［2］高玲，柳文清，王秀琴，等.实施护理文书全面质量控制有效规避护理风险［J］.国际护理学杂志，2007，26（8）：866.

［3］姚蕴伍.护理管理与临床护理技术规范［M］.杭州：浙江大学出版社，2003：79.

［4］丁建成，侯宇琛.护理质量指标的控制对策及意见［J］.中华护理杂志，1995，30（5）：283－285.

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