原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全的诊断及中西医结合治疗体会

瞿中成 褚先秋

1.遵义医学院第三附属医院，贵州 遵义 563003;2.遵义医学院第一附院，贵州 遵义 563003

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 (primary deep venous valve incompetence，PDVI)，是因为深静脉瓣膜及其相关功能障碍而致相应下肢出现肿胀、色素沉着及溃疡等体征。PDVI是最常见的下肢深静脉疾病，占下肢静脉疾病的40%～50%[1]，PDVI作为单独的疾病提出较晚，发病率高，容易误诊[2]，为加强医师及患者对本病的重视，结合以下病例进一步讨论本病的诊断及中西医治疗本病特点。

1 典型病例

病例1，女，8岁，因左小腿与踝部胀痛、发绀1年于1998年5月入院。1年前左踝肿胀，伴发绀，走路久后胀痛，间歇性发作，以后大腿下1/3与小腿肿胀、疼痛，下肢发绀，表浅静脉轻度曲张，踝部皮肤粗糙，营养不良，色素沉着，皮肤脱屑，有时出现小溃疡。检查:左踝肿胀，左小腿比右小腿增粗1/3，踝部浅静脉曲张，小腿以上浅静脉不曲张，左小腿以下皮肤粗糙、营养不良，色素沉着。在左踝关节内侧可见数个小溃疡愈合的痂膜，足背动脉搏动良好。Trendlenburg征 (－)，peter征 (+)示大隐静脉瓣无反流，深静脉有阻塞，左股静脉用70%泛影葡胺造影示股深静脉瓣膜关闭不全，髂股静脉血返流，大隐静脉无血流返流，左下肢多普勒检查示股深静脉瓣膜关闭不全，髂股静脉血向下肢远端返流到腘窝处，大隐静脉瓣膜关闭良好。Valsalva屏气试验 (+)，诊断左下肢深静脉瓣膜关闭不全。入院一周后行股深静脉切开探查，显示股深静脉瓣膜发育不良，松弛，失去关闭功能，注射生理盐水后，液体向肢体远端返流。该静脉扩张，直径达3cm，用0/6无损伤缝线行深静脉瓣膜修补缝合术。静脉腔内注入稀释10倍的肝素以防血栓形成，0/6无损伤缝线连续缝合切开的静脉壁。术后用Aspiren防止深静脉腔内血栓形成，抗生素防止感染。为加快恢复，手术后开始每日口服中药桃红四物丸，每日3次，每次6丸，连续服用4周。创口愈合出院。出院后半年随诊示左下肢及踝部肿胀明显消退，无发绀，走路无胀痛，左下肢多普勒检查示股深静脉瓣膜关闭完善，无血液返流。

病例2，女，10岁，因右踝部及下肢胀痛伴发绀2年，于2000年10月入院。2年前右踝及小腿胀痛，不能参加体育活动，1年后症状加重，肿胀明显，多走路后小腿及踝关节胀痛，皮肤青紫，浅表静脉曲张，色素沉着，皮肤增厚。2次踝部发生小溃疡，用药后自愈。检查:右踝肿胀，小腿腓肠肌处增粗，比左侧粗1/2，皮肤增厚、粗糙、色素沉着伴发绀，右足背动脉搏动良好，Trendlenburg征 (－)示大隐静脉瓣膜功能良好，peter征 (+)。右下肢多普勒检查示大隐静脉无血液返流，股静脉瓣膜关闭不全有血液返流。Valsalva屏气试验示股深静脉返流加重，股静脉逆行造影示股静脉瓣关闭不全，有血液返流，返流到腘窝以下小腿上1/3处。诊断先天性右股静脉瓣膜关闭不全。于入院2周后行右腹股沟下方股动脉旁切口4cm，显露并游离股静脉，静脉管腔增粗相当于右股动脉的1.5倍，直径约3cm，控制血流后，纵形切开股静脉壁长3cm，见股静脉瓣膜发育不良，测试有血液返流。0/6无损伤缝线行瓣膜修补术，再测试后瓣膜有关闭功能，0/6无损伤缝线纵形修补切开的静脉壁，静脉管腔内注入稀释10倍的肝素溶液防止形成血栓，术后用Aspiren防止血栓形成，抗生素控制感染，患肢绷带包扎，抬高患肢减少返流。为加快恢复，手术后开始每日口服中药桃红四物丸，每日3次，每次6丸，连续服用4周。半年后随诊，右踝肿痛明显减轻，发绀轻微，右下肢多普勒复查示股静脉瓣关闭完善，无血液返流。

病例3，男，15岁，因左下肢肿胀、发绀、反复溃疡13年，加重3月，于2004年5月入院。13年前出现左下肢小腿肿胀，逐渐加重，出现发绀，静脉迂曲，皮肤颜色变深，且在踝关节处反复出现溃疡。近3月来，肿胀加重，胀痛感明显，静脉网迂曲蔓延至大腿下1/3，溃疡反复发作，尤以行走站立后肿胀明显，平卧左下肢抬高后好转。体查:左侧下肢，大腿下1/3明显肿胀，较对侧增粗1/3，小腿下2/3浅静脉呈网状曲张，皮肤粗糙、营养不良，色素深，在小腿下1/3及踝关节周围见多个小溃疡及愈合疤痕，足背动脉搏动良好，Trendlenburg征 (－)，peter征(+)示大隐静脉瓣无反流，深静脉有阻塞，左股静脉用38%泛影葡胺造影示股静脉瓣关闭不全，静脉血返流，大隐静脉无血液返流。诊断:左下肢深静脉瓣功能不全。入院后经术前准备后，行左股深静脉切开探查，显示股深静脉瓣膜发育不良、松弛，直径约3cm，注射生理盐水后，见液体向肢体远端返流，充分显示瓣膜，用0/6无损伤缝线直视下行深静脉瓣膜修补术。静脉腔内注入稀释10倍肝素，防血栓形成，0/6无损伤缝线连续缝合切开之静脉壁。术后用阿司匹林防止静脉血栓形成，抗生素预防感染。为加快恢复，手术后开始每日口服中药桃红四物丸，每日3次，每次8丸，连续服用12周。伤后愈合出院。1年后随诊，患肢明显缩小，颜色转变，无溃疡形成，站立及行走时无坠胀感，经多普勒检查示:深静脉瓣膜关闭良好，无明显血液返流。

2 讨论

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 (PDVI)，对患者的生活质量造成严重影响，甚至因有下肢严重静脉性溃疡，不能治愈，而有截肢的可能[3]。PDVI自 1968 年 Kistner[4]发现，1980年确认并将下肢静脉倒流性病变称为“下肢深静脉瓣膜功能不全”以来，有关诊治报道日渐增多。由于早期教科书对PDVI没有描述，因此患者及医师对该病认识不足，不能对该病作出及时的正确诊断，延误治疗，结合本文病例对PDVI的诊断及治疗进行讨论。

诊断:对PDVI诊断思维仍然从病史、体格检查、及辅助检查程序进行，部分报道及“完整”介绍本病的知识的书籍中，无体格检查项目，笔者认为有待探讨。本文3例均详细介绍了病史、体格检查及辅助检查，对本病有一完整的介绍。

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全的诊断，病史应从以下几方面考虑:有浅静脉曲张病史，伴有明显酸胀不适;浅静脉曲张分布不均、紊乱、无规律;浅静脉曲张累及双侧，表现单侧或双侧明显肿胀;浅静脉曲张合并静脉溃疡或湿疹样皮肤破损;浅静脉曲张手术后又复发者。有以上情况要考虑PDVI。

体格检查严格按视、触、动、量顺序，发现阳性体征，另外要注意几个体征的检查，Trendlenburg征，peter征，检查大隐静脉瓣有无反流，深静脉有无阻塞，Valsalva屏气试验，检查下肢深静脉瓣膜关闭是否完全，是很必要的。

辅助检查在诊断原发性下肢深静脉瓣膜功能不全起重要重要作用，在无创检查中超声检查是目前最准确的诊断方法之一。曲明等的实验研究[5]表明，彩色超声对深静脉瓣膜关闭功能不全的检查与经皮腘静脉插管造影比，符合率达91.86%，尤其在术后随诊检查方面，可随时、反复进行，患者易接受，故彩色超声越来越受到重视。但对一些重症疑难病例、静脉畸形、瓣膜发育不全和形态不规则者，必须行经皮腘静脉插管逆行造影，才能明确诊断。

3 治疗

PDVI的治疗方法很多，直接瓣膜成形术、间接瓣膜成形术、瓣膜置换术和肌瓣代瓣膜术等，均取得较好疗效，本组病例是在直视下行瓣膜成形术，经随访效果较好，直视下成型疗效可靠，但创伤大，技术要求相对较高。佟铸等报道[3]采用以医用弹力袜为主的保守治疗，能使91.7%的患者得到缓解，弹力袜是根据人体下肢压力梯度特制的，此种弹力袜在踝部的压力控制在30～40mmHg，一般选用膝下长度即能达到很好的减轻肿胀的效果。笔者认为，应先选择以医用弹力袜为主的保守治疗，根据疗效再选择下一步治疗方案。

PDVI治疗方法很多，但结合中药治疗的未见报道，本组病例术后均用了桃红四物丸治疗，疗效可靠。关于中药桃红四物丸 (汤)的治疗作用:该方是《玉机微义》转引《医垒元戎》桃红四物汤这一方名始于见《医宗金鉴》。该方由熟地，白芍，当归，川芎，桃仁，红花组成;桃红四物丸是集祛瘀、活血为一身，方剂中以破血之品桃仁、红花为君，主要是活血化瘀，以甘温的熟地、当归滋阴补肝，养血调经，芍药止痛活血，凉血消肿，川芎活血行气，调畅气血之功，具有祛瘀活血，化瘀通络等功能，能改善血液循环，有利于淤血的消散，本病以下肢肿胀、血管扩张、血液淤积为主。现代研究表明，桃红四物丸中每一味药都有降低血液粘度抗血栓，抑制血小板凝集，改善微循环及扩张血管的作用[6]。原方是汤剂，由于该方应用广泛，现代很多药厂都生产成小蜜丸，便于服用。为了提高和保证手术后的疗效，经中医科会诊，确定了术后配合口服中药桃红四物丸的辅助治疗方案。考虑到上述3个患者都是儿童和未成年人，所以选用他们易于服用的中药丸剂，根据体重配药量。通过临床观察，手术后配合中药治疗，疗效确切。

[1]郭学利，王子凡，黄秀珍.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全误诊为单纯性下肢浅静脉曲张59例分析[J].实用诊断与治疗杂志，2003，17(3):229－230.

[2]佟铸，谷涌泉，李雪峰，等.原发性下肢深静脉瓣膜功能不全误诊17例分析与治疗[J].中国普通外科杂志，2012，6:763－765.

[3]Maletio，PerrinM.Recons lructive Sargery for deep vein reflux in the lower limbs:lechniques，results and indications [J].Eur JV asc Endovase Surg，2011，41(6):837－848.

[4]Kistner RL.Primary venous valve incompetence of the leg.Am J Surg，1980，140(2):218－224.

[5]曲明，范新，于永山，等.对下肢深静脉瓣关闭功能不全的几点认识[J].医师进修杂志，2000，23(10):54－56.

[6]韩岚，彭代银，许钒，等.桃红四物汤抗血栓形成作用及机制研究[J].中国中药杂志，2010，35(19):2609.