谢旭善运用中药治疗消化系统疾病经验举隅

● 吕洪清

谢旭善教授系主任医师、硕士研究生导师、山东省名中医，擅长治疗消化系统疾病，从医30余年，临床经验丰富，笔者有幸跟随学习，窥其临床用药特色一二，今不揣鄙陋，介绍如下。

1 肝胆疾病的治疗

1.1 肝胆病善用柴胡剂，首重清热毒、解湿毒 谢教授认为肝病临床辨证复杂、症状多变，肝炎急性期往往以湿热毒邪蕴结为主，慢性肝炎活动期也常常表现出湿浊不化、湿热蕴结的特点。辨证重视舌象的观察，他认为厚腻苔是肝炎病变活动进展的显著标志之一，厚腻苔的变薄或消退多象征病情的好转与痊愈，而厚腻苔的出现和难以消退常常提示肝功能损害加重(以 AST 为主)［1］。用于治疗肝胆疾病的柴胡剂包括小柴胡汤及其类方，谢教授认为小柴胡汤首先为解热剂，其次为和解剂，广泛用于肝胆胃肠疾病的治疗中，其适应病证如下:其一，用于肝胆郁热证，如胸胁苦满或痛、口苦、呕恶食少，或低热等，重在疏肝利胆;其二，用于肝(胆)胃不和证，如胸胁胀满、嗳气吞酸、呕吐、口苦等，重在凉肝(胆)和胃;其三，用于肝脾不调，如胁腹胀满、食则胀甚、纳谷不香、情志抑郁、大便不爽等［2］。小柴胡类方如大柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤也常用于肝胆系疾病中，如胆囊炎、胆系感染、肝胆结石等。在此基础上据临床辨证的不同加减变化应用，用药特色鲜明，现举例说明。

案1 宿某某，女，51岁，2013年6月12日初诊，患者3年前发现乙肝“大三阳”，2周前因劳累后感右胁肋部胀痛不适，并感乏力，肢重，口苦，恶心少食，查肝功能示:ALT 136U/L，AST 176 U/L，TBIL 24.4μmol/L，刻诊肝区疼痛不适，舌质红舌体胖大，苔白腻，脉弦。辨证为湿热内蕴，治以疏肝清肝，解毒利湿。予小柴胡汤加减:柴胡15g，黄芩12g，姜半夏15g，枳实 15g，苍白术各 15g，郁金 24g，薏仁 30g，半枝莲 30g，大青叶 15g，板蓝根 30g，甘草 12g。二诊:上方服7剂，症状显减，仍乏力、口苦，加茵陈15g，龙胆草9g。调理1月诸症消失，复查肝功已恢复正常。

按 谢教授认为乙型病毒性肝炎以湿热型为多见，用药以小柴胡汤去人参、姜枣，加清热毒、解湿毒之品为主，清热毒常选加白花蛇舌草、板蓝根、虎杖、半枝莲、蒲公英等;解湿毒选加土茯苓、萆薢、薏仁、半边莲等。发热者或合并胆系感染者，重用柴胡30g以清热;大便干者，加用生大黄以通腑;呕吐重者，重用姜半夏、生姜和胃降逆;口苦者，加用小量龙胆草以利胆;脾虚重者，用白术、茯苓以健脾;中阳不振者，加桂枝、干姜以通阳;合并肝胆结石者，合用四金汤(海金沙、金钱草、郁金、内金)以利胆消石。

1.2 肝硬化合用虫类药有佳效

慢性肝病特别是肝硬化，肝体受损，肝血瘀滞，肝络瘀阻。谢教授善用虫类药治疗以活血搜络、破瘀消癥，在治疗上喜用水蛭、土元、全蝎等药。肝司气机，乃藏血之脏。肝病初伤在气，继而气病及血，在一定的病理阶段，多表现出气血瘀滞之证。谢教授用水蛭消癥、通经、利水;土元《长沙药解》说其“善化瘀血，最补损伤”，其性温和，适于久服，有较好的抗肝纤维化作用;全蝎尤善止胁痛或抽痛，对肝胆病胁痛皆可用之［3］。为防药性猛峻，不可攻伐太过，操之过急，应辅以调理脾胃、运行气血等养正之药。

2 胃肠病的治疗

2.1 喜用辛开苦降法治疗寒热错杂型胃肠病 胃肠疾病寒热错杂或虚实夹杂型临床上较为常见，可见胃脘或腹部疼痛、纳差、恶冷饮、烧心或返酸、大便不调、舌胖苔黄白等症状，谢教授喜用辛开苦降法治疗，常用方剂为泻心汤类方，方中以黄连、黄芩、川楝子等苦寒药以降逆清热，半夏、干姜、川椒等辛温药以开结散寒，佐以白芍、甘草等酸甘药，合酸苦以泻热、甘温以补中。再据个体差异之不同，寒多者，加用附片、乌药、桂枝、炮姜等药以温中散寒;热多者，加用石膏、栀子、生大黄等药以清热。整方辛开苦降，寒热一炉，攻补兼施，往往取得佳效。

2.2 治疗胃肠病其他用药特点

第一，常合用大剂制酸止痛药。胃病见有烧心吐酸等胃酸过多症状，尤其夜间可痛醒者，往往说明胃酸过多，加用大剂制酸止痛药可取得很好的疗效。常用药如白芨、白芷、瓦楞子、乌贼骨等。第二，清解湿热佐用温燥。太阴脾土属阴，喜燥而恶湿，多受寒湿侵袭，然湿蕴化热，湿热蕴结者，在应用清利湿热药物时，喜加一两味温燥化湿之品，如羌活、白豆蔻等以防冰伏湿热，尤其是夏季见湿热证型者。第三，重用白术以补虚。脾胃虚弱者往往重用白术30g，但同时强调六腑以通为用、以降为顺，因此在补虚的同时多合用枳实、陈皮、连翘等药以斡旋中焦，防止滞补。第四，活血化瘀治粘膜糜烂。胃肠病见粘膜糜烂有出血点者，用三七粉3g冲服，对胃粘膜的修复有很好的作用。对久病见瘀阻者，常用莪术、没药、土元、丹参、赤芍等化瘀药。第五，善后调理喜用保和丸。凡胃肠病治疗后期之患者、药食损伤者、年老见有消化不良者，症见胃肠胀闷、食后加重、大便不爽或便散不成形、舌苔偏厚，用保和丸为基础方进行调理善后，若内有积滞者往往用生大黄6g以通腑去积，促进胃肠功能的恢复。

案2 李某某，女，32岁，2013年7月21日初诊。胃镜示:胃溃疡、胆汁返流性胃炎。症见上腹胀痛，食后胀痛加重，恶冷饮，烧心，返酸，大便3天1行，口苦，舌尖红舌体胖大，苔腻偏黄，脉弦。辨证为寒热错杂型，治以辛开苦降，祛湿制酸。予半夏泻心汤加减:黄连9g，黄芩12g，姜半夏 15g，干姜 12g，白术 30g，枳实24g，桂枝12g，白芨15g瓦楞子30g，薏米 15g，白芷 15g，三七 3g(冲)，生大黄 6g，连翘 15g，甘草6g。7付，水煎服日 1剂。2013年7月28日二诊:腹痛、返酸消失，腹胀、烧心减轻，大便仍不畅，舌脉如前，上方加苍术9g，羌活6g。7付，水煎服，日1剂。2013年8月4日三诊，诸症均失，仅晨起上腹轻痛，食多腹胀，时有烧心，大便不畅，舌苔白稍厚。改方保和丸加减调理善后，药用:神曲15g，茯苓 15g，焦山楂 15g，陈皮12g，姜半夏 15g，连翘 15g，莱菔子 15g，砂仁 9g，瓦楞子 30g，白芨15g，生大黄 6g，甘草 6g。

按 患者症见恶冷饮、烧心等寒热错杂之征，以半夏泻心汤辛开苦降，配以大剂制酸止痛药，又用三七化瘀，生大黄推陈出新，白术补虚，保和丸善后调理以助胃肠功能恢复，故取效甚捷。

［1］谢旭善.舌象与肝病辨治［J］.山东中医杂志，1998，17(1):7 －9.

［2］谢旭善.小柴胡汤临床运用心得［J］.中医杂志，2007，(11):977 －978.

［3］谢旭善.学习朱良春教授运用虫类药体会［J］.中医药通报，2008，7(4):35－36.