32例急性创伤后胰腺炎机制分析及诊治体会

苏楠

临床上将急性胰腺炎分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎。前者具有自限性，预后较好，死亡率在5%以下。后者炎症不能自限，多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。其临床过程凶险，预后差，近年来死亡率约为30%，其治疗及手术时机的选择一直是胰腺外科争论的热点［1］。我院对收治的32例诊断明确的患者进行治疗，取得良好的效果，主要体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组32例，男25例，女7例，年龄16～67岁。均符合中华医学会外科学会胰腺病学组1999年重症胰腺炎的诊断标准［2］。发病原因:坠落伤12例，车祸17例，其他闭合性腹部外伤4例。合并脾破裂5例，空肠破裂1例，肋骨多发骨折7例子，骨盆骨折4例，血气胸5、左上肢多发骨折3例，肝破裂2例，颅脑损伤2例。发病时间约在伤后30 min～36 h。表现为:中上腹或后背持续性钝痛，逐渐加重伴恶心呕吐。患者急性病容，面色苍白，常蜷缩半曲位。血淀粉酶24例＞500苏氏单位，8例＞1200苏氏单位。6例腹水淀粉酶测定均＞2000苏氏单位，行彩超或CT检查共26例胰腺不同程度水肿，其中8例周围较多积液、胰腺实质弥漫性改变，2例腹腔大量积液，另6例未见胰腺肿大。

1.3 治疗方法

1.3.1 保守治疗24例;抑酶、抑酸、扩容、改善微循环、血管活性及抗炎应用，同时行胃肠减压。监测血尿淀粉酶、血常规等，据病情调整用药，治疗周期约2-4周。

1.3.2 手术治疗8例;其中5例单纯行胰周切开减压并引流。3例行胰周切开减压并引流、胰腺坏死组织清除、胆囊切除、胆管T管引流。手术后给予抗感染、抑制胰腺分泌、营养支持治疗、保持水电解质平衡、通畅引流等治疗。治疗周期约2～6周。

2 结果

32例急性创伤后胰腺炎患者手术后存活28例，治愈率为87.5%，治愈率明显提高。其中行保守治疗的24例患者中，形成＜4 cm的假性囊肿3例。死于多器官功能衰竭1例，行手术治疗治疗的8例患者中，急性呼吸窘迫综合征1例、全身感染并中毒性休克1例、MODS而死亡1例。

3 讨论

3.1 创伤后急性胰腺炎的发病机制 任何原因引起胰腺组织破坏及其血供障碍的因素，均可能胰腺炎的发生。结合32例临床资料分析，创伤后导致胰腺炎的原因大致有以下几种:①由于外伤性因素导致外力直接作用于胰腺实质，导致胰腺组织破坏、坏死。②胰腺血供受损或微循环障碍。③微循环及血粘稠度的改变。④创伤后身体应激。

3.2 创伤后急性胰腺炎的治疗 由于胰腺位置较深，位于腹膜后，创伤后常伴随其他脏器较严重的损伤。因此，易同时治疗其他脏器的损伤及全身复合伤。

创伤后急性胰腺炎发病早期的病理改变主要是胰腺的急性化学性炎症反应，以组织出血坏死为主要表现。对其治疗的标准方案目前尚未形成统一意见。我们常用治疗方案有非手术治疗及手术治疗。

对病情的积极把握尤其重要，目前大多数学者主张早期行保守治疗，由于择期手术并不能降低患者的病死率，相反与早期手术比较其病死率更高。对于手术时机的选择，应根据患者的具体情况具体分析，为患者争取最大的生存机会。

本组病例资料中有24例全身状态较好，无明显基础疾病及致命复合外伤性疾病的患者，经保守综合治疗达到较好效果。早期应用抑制胰酶释放，改善微循环药物，阻断胰腺自身消化，控制病情。生长抑素能较好地抑制胰腺分泌，文献报道［3］联合用药可以使患者疾病严重程度和并发症发生率显著降低，并能降低患者的死亡率。对于经保守治疗无效，腹腔出血，腹腔内其他脏器破裂或损伤，胰周积液持续增多，胰腺坏死灶扩大，腹膜炎持续加重的患者在全身状态允许的情况下易行早期手术治疗。

手术时机选择一直是胰腺外科医师的难题，行手术治疗的患者及手术方法均视病情而定，对于胰腺受损较轻，无坏死灶明显扩大的，主张单纯行胰周引流;而胰腺出血，坏死灶较多且合并感染，胰腺包膜持续紧张的患者，主张行手术治疗，即胰腺坏死病灶清除、胰腺包膜切开减张引流、胆囊切除、胆管T管引流、放置胰腺周围引流管通畅引流。脓液的引流:减轻感染，降低炎症反应，减少炎细胞因子的释放，降低细胞因子连锁反应的强度，减轻胰腺炎的加重因素。清除坏死组织:坏死组织的清除，能减少吸收反应和炎症反应，降低机体消耗。本组8例病例资料，在无手术禁忌证的前提下行急诊剖腹手术，无围手术期死亡。手术后死亡3例，分别为急性呼吸窘迫综合征1例、全身感染并中毒性休克1例、多器官功能衰竭死亡1例。

据上所论，创伤后胰腺炎的患者，我们的体会是要依据每个病例分析选择。准确把握患者病情，依病情选择保守或行手术治疗，综合措施应用，能明显提高患者的治疗效果。由于病例资料较少，在临床治疗方面尚有待进一步深入观察。

［1］黄洁夫.腹部外科学.北京:人民卫生出版社，2001:1475-1476.

［2］中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性重症胰腺炎临床诊断和分析标准.中华外科杂志，1999，29.

［3］张军.重症急性胰腺炎手术治疗60例临床分析.中国现代药物应用，2010，4(10):29-30.