周平安教授甲型流感治验举隅

吴晓红 杨效华 孙海燕 张晓梅

（北京中医药大学东方医院，100078）

2009～2012年，甲流在世界各地爆发流行，引起医学界的广泛关注。周平安教授为我国知名中医专家，北京中医药大学东方医院首席专家，国家中医药管理局和北京市流感防治专家组成员，多年来治疗呼吸道病毒感染有独到经验。他对甲型流感进行了深入研究，对病机、辨证处方用药有独特之处。现将周平安教授经验总结如下。

病因病机

周平安教授认为甲型流行性感冒（简称H1N1流感），是外邪病毒通过口鼻，经呼吸道而犯肺，因此表现为肺系症状。甲流在冬季为高发季节，冬季气候寒冷，寒为其主气，朔风凛冽，风寒相合，更易伤人，尤其在气候骤变，寒流袭来之时，机体抵御外邪能力下降，寒邪乘虚而入而发病。周平安教授认为，甲型流感病毒经口鼻侵犯，分为初期、进展期和重症期，其病机为初起外邪侵犯卫表、外寒内热，继之邪犯肺胃，毒热炽盛加湿、肺气郁闭；重症患者毒热湿浊瘀血阻闭于肺，甚至出现胸片大量渗出影、Ⅰ型呼吸衰竭、ARDS等危急症，导致肺气衰败，患者死亡。

甲流初期可见发热、高热，头痛，周身酸痛，无汗或汗出不畅，咽痛，咳嗽，舌红苔白，脉弦浮。周平安教授认为甲流初期风寒外束、卫阳被遏则见发热、高热、头痛、周身酸痛、无汗或汗出不畅，热毒内蕴则咽痛，肺气失宣则咳嗽，舌红苔白、脉弦浮为外寒内热之征。甲流初期为风寒外束、卫阳被遏、热毒内蕴。

甲流进展期可见壮热、高热不退、咳嗽、少痰、气喘、胸闷、憋气，痰黏，恶心、呕吐，脉弦数，舌红舌苔黄腻。周平安教授认为甲流进展期为外感病邪深入、毒热炽盛、邪犯于肺、肺失宣降会出现壮热、高热不退、咳嗽、少痰，舌红绛，苔黄腻，脉弦数；若外邪犯于胃，胃失通降可伴有恶心、呕吐等症，胃为“水谷之海”，邪热内犯则生湿热。肺主气司呼吸，热毒内蕴加湿闭阻于肺，肺气不能流津，故气喘、胸闷、憋气，痰黏。甲流进展期为邪犯肺胃，毒热炽盛加湿、肺气郁闭。

甲流重症期可见高热、咳嗽、喘憋、呼吸困难、呼吸窘迫，呕恶，烦躁，脉弦数，舌绛红，舌苔黄腻或垢腻，甚至肺气衰败而死亡。周平安教授认为甲流重症期为病邪不除、毒热深入、热灼营血则形成瘀血，瘀血与毒热湿浊阻闭于肺，肺无力宣降，会出现高热、咳嗽、喘憋、呼吸困难、呼吸窘迫，舌绛红，舌苔黄腻或垢腻；胃气受扰、通降不利则呕恶；毒热湿浊瘀血扰动心神则烦躁不安。甲流重症期为毒热湿浊瘀血阻闭于肺，病情危重，甚至肺气衰败而死亡。

辨证治疗

甲流初期，周平安教授首先重视解表清里之法，内外兼顾、表里同治，以散寒清热、表里双解，使寒邪得散，热邪得清。常用双解合剂，方中以麻杏石甘汤散表寒清里热，蝉蜕、薄荷、苏叶透达宣散，葛根、羌活解肌发表，柴胡、黄芩清里热从少阳而解，牛蒡子、桔梗、射干清热利咽。

甲流进展期，周平安教授注重清除湿热、开畅肺气、健运脾胃。以清热祛湿、宣肺健脾为主，常用青蒿、黄芩、金银花、连翘、藿香、佩兰清热化湿，杏仁、桔梗等开畅肺气，砂仁、厚朴、白豆蔻等健运脾胃。

甲流重症期，周平安教授重视清热解毒化湿、开闭通络，以清热解毒祛湿、宣肺平喘、活血通络为主。常用茵陈、连翘、生石膏、知母等清热解毒，石菖蒲、厚朴、草豆蔻、滑石等祛湿，瓜蒌、桑白皮、射干、苏子等宣肺平喘，郁金、丹参、桃仁、地龙等活血通络。

典型病例

例1.患者，男，32岁，2012年12月6日初诊。发热恶寒3天，体温38.7℃～39.4℃，头痛、身痛、背痛，无汗，咽干，咳嗽，痰少，舌红苔薄黄，脉滑数。已经自服感冒清热冲剂、清开灵口服液、白加黑等药。就诊时查血常规：白细胞3.1×109／L，中性粒细胞53%，淋巴细胞34%，单核细胞10%，血色素156g／L，血小板73×109／L。胸部正侧位片：双肺纹理粗乱，咽拭子H1N1病毒检测阳性。诊断甲型H1N1流感，外寒内热型。

治宜外散风寒，内清里热。方药：金银花15g，连翘15g，炙麻黄6g，生石膏30g，杏仁10g，苏叶10g，白芷10g，羌活10g，防风10g，柴胡10g，黄芩10g，青蒿10g，蝉蜕10g，桔梗6g，生甘草6g。3剂水煎服。

2012年12月9日二诊：发热减退，体温37.1℃～37.8℃，头痛、身痛、背痛基本消除，咽干口渴，咳嗽，少痰，舌红苔薄黄，脉滑。复查血常规：白细胞：4.2×109／L，中性粒细胞61%，淋巴细胞30%，单核细胞7%，血色素166g／L，血小板110×109／L。诊断甲型 H1N1流感，内热伤津型。治宜清热养阴兼以透表。方药：苏叶10g，柴胡10g，黄芩10g，金银花15g，青蒿10g，蝉蜕10g，牛蒡子10g，白芷10g，沙参10g，麦门冬10g，浙贝母10g，杏仁10g，生甘草6g。5剂水煎服。后患者热退咳止痊愈。

例2.患者，男，43岁，2012年1月19日北京某三甲西医院重症监护病房请周老会诊。患者高热7天就诊于该院发热门诊，体温39℃以上，伴有身痛、咳嗽、气喘，门诊查白细胞3.0×109／L，中性粒细胞56.8%，淋巴细胞21%，单核细胞16.4%，血色素168g／L，血小板67×109／L，C反应蛋白54g／L。胸部正侧位片：双肺散在斑片影。血气分析：氧分压60mmHg，二氧化碳分压31mmHg。咽拭子H1N1病毒检测阳性。诊断为重症甲型H1N1流感肺炎，低氧血症，于2013年1月17日收入该院重症监护病房，给予达菲、中药金花清感颗粒口服，静脉点滴双黄连注射液3.6g，阿奇霉0.5g、甲强龙80mg以及营养支持治疗。住院后患者持续高热，体温最高达40.3℃，患者呼吸困难加重。1月18日胸片显示片状影显著增加，心电监护示血氧饱和度持续下降。1月18晚血气分析：氧分压52mmHg，二氧化碳分压49mmHg；白细胞3.1×109／L，中性粒细胞52.1%，淋巴细胞 20%，单核细胞15.3%，血色素157g／L，血小板73×109／L。诊断为Ⅰ型呼吸衰竭，予无创呼吸机支持呼吸。1月19日上午请周老会诊：患者高热，体温39.6℃，喘息烦躁，呼吸困难，口唇紫绀，咳嗽时有，痰黏难咯出，便秘3日未行，舌质红绛，舌苔黄垢浊，脉弦数。辨证湿热闭阻肺络，治以清热祛湿、宣肺平喘。处方：生石膏30g，知母10g，茵陈15g，连翘15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，石菖蒲15g，厚朴10g，草豆蔻6g，瓜蒌30g，桑白皮15g，苏子10g，杏仁10g，酒大黄6g，生甘草6g。3剂，水煎服。

2012年1月22日再次会诊：患者发热明显减低，体温最高38.5℃，喘息、呼吸困难减轻，口唇紫暗，咳嗽时有，痰黏难咯出，大便通畅，日2次。间断使用无创呼吸机，舌质红，舌苔黄浊腻，脉弦数。氧分压68mmHg，二氧化碳分压37mmHg；白细胞3.8×109／L，中性粒细胞59.4%，淋巴细胞31%，单核细胞11.2%，血色素152g／L，血小板125×109／L。胸片：双肺斑片影较前有所吸收。辨证为湿热闭阻肺络，治以清热祛湿、宣肺平喘通络。处方：生石膏30g，知母10g，茵陈15g，连翘15g，僵蚕10g，蝉蜕10g，石菖蒲15g，厚朴10g，瓜蒌30g，桑白皮15g，苏子10g，杏仁10g，郁金10g，丹参15g，生甘草6g。3剂，水煎服。后电话诉：发热退，喘息好转，可以停止使用呼吸机，血气分析血氧正常，咳嗽痰黏色白，口干气短，舌红苔黄腻，考虑湿热减气阴伤，上方减生石膏、茵陈、连翘、厚朴，加生黄芪15g，金银花15g，麦门冬15g，浙贝母10g。7剂，水煎服。后好转出院。

讨论：病案1为发热4天，属外寒内热，治以外散风寒、内清里热。二诊外寒散里热减、已有内热伤津之象。治以清热养阴兼以透表。病案2为高热10天，喘息呼吸衰竭，肺多量渗出影，属湿热闭阻于肺，治以清热祛湿、宣肺平喘。二诊热减喘息减，加通络之郁金、丹参。三诊湿热减气阴伤，加生黄芪、金银花、麦门冬、浙贝母之属。