临床药师对1例肝源性糖尿病患者的药学监护

金卉怡

（阜新市阜新矿业集团总医院，辽宁 阜新 123000）

临床药师对1例肝源性糖尿病患者的药学监护

金卉怡

（阜新市阜新矿业集团总医院，辽宁 阜新 123000）

目的 ①临床药师通过对肝源性糖尿病患者的药学监护，保障了患者用药的安全性、有效性、合理性。②在医院药学工作从以药物保障供应为中心向以患者合理药物治疗为中心转变中，探讨临床药师开展药学服务的方法。方法 临床药师通过参与查房，发现 1例肝源性糖尿病患者，并针对该患者追踪治疗过程，结合患者疾病特点、用药史、药物相互作用及药品不良反应等情况，建议医师选择合适的药物，提供个体化的药学服务。结果 此肝源性糖尿病患者的药物治疗方案有效合理。通过临床药师提供药学监护、及时发现和解决了患者药物治疗的问题，为合理用药提供了建议。开辟了药师参与临床的有效途径。结论 ①临床药师发挥自身的优势积极开展药学监护，协同临床医师优化用药方案，在合理用药中发挥了重要作用。有利于患者的用药安全有效合理。②药学监护是药师参与临床工作、建立药师与医师沟通的重要途径。

肝源性糖尿病；临床药师；药学监护；合理用药

1 病历资料

患者女性，68岁，该患者7年前，出现多饮、多尿、突然消瘦的症状，到医院查餐后血糖23mmol/L，确诊为Ⅱ型糖尿病，口服降糖药控制血糖，2年前出现双下肢浮肿，未予以重视，近几月来，有腹胀、浮肿加重。为查明浮肿原因，入院系统治疗。

入院查体：血压130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），心率76次/分，神清，腹隆起明显、双下肢凹陷水肿。皮肤无黄染，有出血点。双足背动脉搏动良好。

辅 助 检 查 ： 血 常 规 WBC201 × 109/L 血 小 板 64× 109/L血 钾3.43mmol/L，餐前血糖6.36mmol/L，随时血糖14mmol/L。超声检查腹部彩超提示腹部有腹水，肝硬化、门静脉曲张。肾脏无异常。双下肢静脉无异常。

入院初步诊断：肝硬化失代偿期，怀疑肝源性糖尿病。

2 主要治疗经过和临床药学监护

2.1 病情评估

该患者为老年女性，自诉发现10年乙肝病毒携带，未做治疗。7年前被确诊为二型糖尿病，双下肢浮肿严重，同时伴有腹泻症状、腹部餐后胀满症状，腹部彩超有肝硬化少量腹水及门静脉高压、门静脉曲张。暂时以绝对卧床、保肝、利尿、降糖。同时进一步完善各项检查，明确诊断。视疾病情况进展，给予相应的治疗措施。

2.2 药物治疗经过和用药建议

油菜黑胫病的病原、病害循环及其传播危害……………………………………………… 宋培玲，吴 晶，史志丹，郝丽芬，皇甫海燕，燕孟娇，皇甫九茹，贾晓清，李子钦（88）

临床医师、药师根据肝硬化腹水并伴有糖尿病的原则，结合患者病史、查体、辅助检查共同制定治疗方案，临床药师提出用药建议和药学监护计划。

患者首日治疗方案：

保肝：采取常规护肝治疗二氯醋酸二异丙胺+复合辅酶。

利尿：肝腹水利尿首选醛固酮拮抗药，可以合用攀利尿药呋塞米，利尿药的使用从小剂量开始[4]。且患者低钾，所以建议口服螺内酯日一次。

降糖：患者自诉入院前使用格列齐特降糖。由于磺酰脲类降糖药对肝脏有损害[5]。因此药师建议停用此药降糖，患者肝硬化伴有糖尿病，在未明确患者是原发性糖尿病还是肝源性糖尿病之前，建议及早使用胰岛素治疗[3]。诺和灵30R注射液，从小剂量6U开始，医师接受上述用药建议。

无指征用药：在没有临床体征和化验指标异常下，使用丹参川芎嗪+法莫替丁，建议医师取消这两项医嘱，减少水分的摄入，有利于消除腹水。医师接受建议。

第二天：通过血液化验，患者存在明显的高胰岛素血症，c肽曲线正常，高峰出现在服糖120min，而原发Ⅱ型糖尿病的c肽曲线低平，高峰后移至180min，因此明确诊断患者为肝源性糖尿病。进一步明确以保肝治疗为主，同时监测血糖变化，调整胰岛素剂量。避免低血糖的发生。

第三天：患者经过保肝、利尿、降糖的治疗，病情得到控制。明确治疗的方向同时，建议患者到传染病院化验乙肝五项及肝功，同时测定DNA含量做好后期的抗乙肝病毒的治疗。

2.3 药学监护及合理用药教育

本例患者由于忽视了乙肝病毒的治疗，直到出现腹水才发现肝病已发展到肝硬化的程度，虽然糖尿病确诊在前，但从患者的临床症状和OGTT试验可以判断这是一例肝源性糖尿病。针对该患者是一名肝源性糖尿病且门静脉高压、胃底血管曲张的情况，临床药师制定了下列具体监护措施：

2.3.1 疾病的宣教：肝病与糖尿病相互影响，治疗上存在矛盾，应以治疗原发性肝病为主。改善肝功能，辅助降糖为原则。该患者是乙肝病毒携带者，建议做HBV-DNA含量测定，及早、正规、长期做抗病毒治疗。

2.3.2 高危药品-胰岛素：肝源性糖尿病对外源性的胰岛素不敏感，易发生低血糖，故血糖水平应原发性糖尿病的患者。肝源性糖尿病降糖治疗的达标标准：空腹血糖4.4～7.0mmol/L，餐后2h血糖6.7～10.0mmol/L[5]。且主张尽早使用胰岛素，而不用口服降糖药，以免对肝脏造成进一步的损害。胰岛素应选用短效人胰岛素，密切监测血糖的变化，从最小剂量开始，每餐前注射为佳，随时调整剂量，这样才能更好的控制餐后的高血糖。一般情况下随着肝功能的改善，血糖也会降低。

2.3.3 并发症的预防教育：该患者是一位肝源性糖尿病伴有门静脉高压、胃底血管曲张的病例。一般情况下，不会发生糖尿病的血管病变和神经病变。肝硬化的胃底血管破裂发生的可能性很大。因此应给予健康干预。合理饮食，高蛋白主要以植物蛋白为主，如豆腐其次可吃一些鱼牛羊肉，富含 维生素的食物主要从蔬菜中获得，不要吃刺激性强的、坚硬的食物。运动锻炼不宜过长可在餐后30min散步，餐后2h保持相对安静

3 讨 论

肝硬源性糖尿病治疗是综合性的，首先针对病因长期抗病毒、改善肝功能，同时监测血糖，血糖降至合适的水平。本病例监护的重点：

3.1 患者为肝源性糖尿病患者，通过实验室结果和其他临床辅助的检查，发现患者没有一般的Ⅱ型糖尿病血管和神经病变，因此不应做这方面的治疗，这样可减少药物对肝脏的进一步的损害。

3.2 患者为肝源性糖尿病在及早使用胰岛素时，监测血糖变化随时调整胰岛素用量，避免出现低血糖和胰岛素过敏等严重不良反应。

4 结 语

临床药师通过参与肝源性糖尿病患者的治疗过程，利用药学专业知识协助医师为患者制定个体化给药方案、在临床实施用药干预和指导，提高了临床治疗效果，及时减少或避免了可能出现的药品不良反应及药物相互作用，充分体现了临床药师在药学服务中的自身优势。在药事工作从以保障药品供应为中心向以患者服务为中心的改变中，因受制于多种因素，药师的专业水平还不能完全满足临床治疗的需要，那么临床的药学监护不适为一种很好的参与临床工作渠道。临床药师作为治疗团队中的重要一员，应充分发挥自身专长，利用药学的专业知识、积极主动与临床医师、护士配合，实现知识互补，参与临床药物治疗，保障药物安全，合理使用，做到更好滴为患者服务。

参考资料

[1]姚光弼.临床肝脏病学[M].上海:上海科学技术出版社,2004,740-743.

[2]陆立,时德仁,周燕,等.胰腺乙型肝炎病毒感染及其糖尿病的关系[J].临床军医杂志,2001,29(2):71.

[3]崔春吉,李永宇.肝硬化患者并发糖尿病及其相关因素分析-附660例报告[J].新医学,2005,36(5):270.

[4]中国国家处方集编委会.化学药品与生物制品卷.中国国家处方集[M].北京:中国军医出版社,2010:185-186.

[5]李莉,成均,纪冬.肝源性糖尿病的治疗研究进展[J].世界华人消化杂志,2004,12(7):1659-1662.

R969.3

：B

：1671-8194（2013）08-0295-02