婴幼儿发绀型复杂先天性心脏病术后早期循环管理

沙 丽 毛雷芳 赵 燕

（河南省胸科医院心血管外科，河南 郑州 450000）

婴幼儿发绀型复杂先天性心脏病术后早期循环管理

沙 丽 毛雷芳 赵 燕

（河南省胸科医院心血管外科，河南 郑州 450000）

目的 总结婴幼儿发绀型复杂先天性心脏病手术后早期循环管理经验。方法 本组 219 例，年龄 3 个月 ～3 岁，平均（1.85±0.41）岁，体质量 3.5～17kg，平均（10.3±1.24）kg。病种包括法洛四联症 179 例，右心室双出口 16 例，肺静脉畸形引流 8 例，完全性大动脉转位 3 例，其他 13 例。根据心脏病变情况施行矫治术，其中根治术 172 例，减状术 47 例。结果 术后 52 例（23.7%）出现并发症，其中 16 例（7.3%），分别死于出血、心力衰竭、呼吸功能衰竭、低心排血量综合征、心律失常、肾功能衰竭及感染性心内膜炎，其余患儿康复出院。结论 婴幼儿发绀型复杂先天性心脏病手术后早期进行严密循环功能监测、维持液体平衡、保持良好的心排血量、积极防治低心排血量等，可降低并发症及病死率，提高治愈率。

婴幼儿；发绀型；复杂畸形；先天性心脏病；术后早期处理

近年来，随着麻醉、体外循环、外科技术及监护水平的提高，婴幼儿发绀型复杂先天性心脏病临床及基础研究广泛开展，越来越多的患儿得到及时妥善救治[1,2]。影响手术疗效的因素很多，维持术后循环稳定是术后顺利恢复的关键。自2005年12月至2012年9月，收治婴幼儿发绀型复杂先天性心脏病患儿219例，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组219例，其中男125例，女94例，年龄3个月～3岁，平均（1.85±0.41）岁，体质量3.5～17kg，平均（10.3±1.24）kg。病种包括法洛四联症179例，右心室双出口16例，肺静脉畸形引流8例，完全性大动脉转位3例，其他13例。

1.2 手术方式

法洛四联症根治术141例，右心室双出口矫治12例，肺静脉畸形引流矫治8例，减状手术47例，其他手术11例。

2 结 果

术后发生低心排血量综合征11例、心力衰竭9例、呼吸功能衰竭8例、严重心律失常6例、感染4例、肾功能衰竭4例、完全性房室传导阻滞3例、大出血2例、脑损害1例、心包填塞1例、多系统器官功能衰竭3例，并发症发生率23.7%（52/219）。16例（7.3%）分别死于低心排血量综合征（6例）、心力衰竭（3例）、呼吸功能衰竭（2例）、心律失常（1例）、出血（1例）、多系统器官功能衰竭3例，其余患儿康复出院。

3 讨 论

发绀型复杂先天性心脏病婴幼儿，尤其是小婴儿，普遍存在脏器功能发育不成熟，耐受体外循环及手术创伤的能力较低，容易继发术后早期重要脏器的功能障碍。因此，对发绀型复杂先天性心脏病婴幼儿术后早期可能出现的问题，及时准确的作出判断及妥善处理，是保证患儿术后顺利恢复的重要环节。

发绀型先心病患儿术后常继发体液平衡紊乱，对液体平衡的评估应结合体格检查、出入量的计算、各项指标（血压、中心静脉压、左房压、心率）的监测等，必要时每天测定患儿体质量的变化。早期由于限制液体入量、利尿、胸液引流、毛细血管渗漏等可引起有效循环血量不足，导致心输出量下降及低心排。本组11例低心排患者中有3例为血容量不足，经及时补充液体后低心排纠正。对毛细血管渗漏较多的患儿，及早安置腹膜透析管，以准确了解漏出量。

维持患儿心脏术后早期正常的心输出量是顺利恢复的重要保障。心脏术后可根据体格检查、血液化验、X线胸片、超声心动图、心输出量测定等检查对患儿进行心输出量定性及定量评估。必要时，可进行床旁超声检查排除心内残余分流、瓣膜狭窄或关闭不全、流出道或外管道梗阻等。若心脏畸形矫治不满意，常规的术后处理常很难提高患儿心输出量、改善低心排状态。但部分患儿术后心功能会明显降低，需要应用正性肌力药物或加血管扩张剂进行支持与调整。在应用药物前，要弄清患儿血容量状态、血清钙离子水平、心脏节律及镇静程度等，若有异常，及时纠正。我们常应用多巴胺5～10µg/（kg·min）或加用多巴酚丁胺。当多巴胺剂量增加到15µg/（kg·min）以上，循环仍难以维持时，应及时加用肾上腺素0.01～0.1µg/（kg·min）。有时需配合米力农、硝酸甘油等药物。米力农是高效、低毒的第二代双吡啶酮类强心剂，具有正性肌力、降低体循环及肺循环阻力、提高心室舒张期顺应性、有效改善心肌的血氧供应等多种作用[3,4]。米力农剂量为0.375～0.75µg/（kg·min）。窦房结功能不良或房室传导阻滞时，在血容量够的情况下可加用异丙肾上腺素。

部分发绀型先心病患儿术后可引起肺血管阻力升高，进而引起右心功能不全。患儿可出现体液外渗、发绀加重及低血压等表现。在治疗前应先排除缺氧、酸中毒、低温、疼痛等原因引起的肺循环阻力升高。我们选用米力农及中小剂量多巴胺，可有效降低心脏后负荷，增加心输出量。另外，心内畸形矫治不彻底、能量供应不足、胸内压增高、呼吸功能不全、腹胀、感染、心律失常、心包填塞、肺动脉高压、低氧血症、高碳酸血症、酸中毒、电解质紊乱、心脏抑制药物等均影响术后循环功能，应及时给与相应处理。

[1]Dolbec K,Mick NW.Congenital heart disease[J].Emerg Med Clin North Am,2011,29(4):811-827.

[2]Honda Y,Watanabe M,Ishikawa N,et al.Biventricular repair with end-to-side aorta to pulmonary artery central shunt for ventricular septal defect,severe pulmonary stenosis with hypoplastic pulmonary artery[J].Kyobu Geka,2012,65(5):385-388.

[3]Meyer S,Gortner L,Brown K,et al.The role of milrinone in children with cardiovascular compromise: review of the literature[J].Wien Med Wochenschr,2011,161(7-8):184-191.

[4]Gong M,Lin XZ,Lu GT,et al.Preoperative inhalation of milrinone attenuates inflammation in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass[J].Med Princ Pract,2012,21(1): 30-35.

R725.4

：B

：1671-8194（2013）02-0183-02