动静脉内瘘手术的护理措施

王小红 尹志伟

（中油吉化总医院骨手外科，吉林 吉林 132021）

动静脉内瘘手术的护理措施

王小红 尹志伟

（中油吉化总医院骨手外科，吉林 吉林 132021）

目的 探讨维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理措施及效果。方法 回顾性分析2007年5月至2012年8月接受动静脉内瘘患者325例的护理资料。结果 298例内瘘成熟完好，成熟率为91.7%。结论 完善的护理措施，可以有效防止内瘘闭塞等并发症的发生，延长动静脉瘘的使用寿命。

血液透析；动静脉内瘘；护理

血液透析疗法是治疗急、慢性肾功能衰竭、药物、毒物中毒最有效的治疗方法之一，而自体动静脉内瘘是血液透析患者优先考虑的血管通路[1]。成熟的内瘘能为血液透析治疗提供充足的血液，为透析治疗的充分性提供保障。现将在我院骨手外科行动静脉内瘘手术的325例患者的整体护理报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院骨手外科2007年5月至2012年8月接受动静脉瘘手术的患者325例，其中男201例，女124例，年龄28～79岁，平均56岁；原发疾病为慢性肾小球肾炎的227例，糖尿病肾病73例，高血压肾病21例，狼疮性肾病2例，紫癜性肾病1例，多囊肾1例；未接受过透析治疗者1例，接受透析治疗者，透析时间为2周～3年，每周透析2～3次，每次透析4～5h。

1.2 手术方法

采用的是非惯用手的前臂近腕部桡动脉-头静脉端端、端侧吻合，以减少术后对患者的生活干扰[2]。

1.3 结果

本组中6例术后出现血栓，11例在内瘘使用过程中发生堵塞，分别给予溶栓、手术取栓和内瘘重建手术；使用早期5例患者穿刺部位形成假性动脉瘤，2例予保守治疗，3例予手术切除；4例术后伤口渗血，经及时处理，无不良后果；2例由于持续血流量不足，改为深静脉置管。

2 术前护理

2.1 心理护理：护理人员要主动与患者沟通，语言和蔼可亲，态度积极热情。告知患者及家属：在各种肾脏替代疗法中，血液透析是尿毒症患者的主要治疗方法，确保血液透析成功的首要因素就是建立永久性的血管通路；血管通路中动静脉内瘘具有出血少、易穿刺、流量大、可长期反复使用等优点，是临床上最常用的血液透析血管通路，使其积极配合手术。

2.2 血管的选择：按照 “先远端后近端”的原则，对于初次造瘘者，最理想的部位是非惯用手前臂近腕部桡动脉和头静脉吻合[3]。

2.3 术前常规：注意保护造瘘侧的肢体皮肤完整与清洁；保护血管，禁忌做动脉和静脉穿刺；在内瘘术前不要应用抗凝剂，防止术中及术后出血。

3 术后护理

3.1 常规护理：术侧手臂应适当抬高，或使用刘丽等研制的“可调式多功能支架”[4]，以促进静脉回流，减轻肿胀；使用TDP治疗仪持续照射手术部位。经常检查伤口敷料的温度，防止发生烫伤。

3.2 观察与指导：每天检查血管吻合是否通畅，可用多谱勒血流探测仪，也可以用听诊器听。如静脉侧扪到震颤，听到血管杂音，表示瘘管通畅，否则怀疑血栓形成，通知医师及时处理；术后第1天可进行五指空抓，术后第2周开始做健瘘操，反复交替进行握拳动作或反复挤压握力球或间断热敷内瘘以上的静脉，每天3～4次；内瘘侧肢体禁止测血压、输液、抽血，衣袖不可过紧，避免内瘘受压;术后两周左右拆线，拆线前造瘘处不能沾水。内瘘最好在术后4～8周由手术医师评估后使用。一般应静脉呈动脉化才可进行血透，表现为静脉显露清晰，怒张，突出于皮肤表面，有动脉震颤或搏动[5]。

4 内瘘并发症的观察和护理

4.1 血栓形成：因手术损伤血管内膜，或患有血管硬化、肥胖，使血液呈高凝状态，糖尿病患者内瘘处血流量明显低于非糖尿病患者[6]、或者内瘘受压，静脉壁内膜受损、低血压或休克等因素，术后易并发血栓。可采取以下预防措施：预防和纠正低血压；透析时防止过度脱水，拔针后不要压迫过久，并及时发现低血压先兆；对于高凝状态的患者可根据医嘱应用抗凝药物治疗；避免造瘘侧手臂负重；避免药物刺激损伤内瘘；冬天注意肢体保暖，以免血管受冷痉挛；室内严禁吸烟；每天检查吻合口，一旦发现血栓形成，应尽快报告医师，尽早作内瘘疏通或修复手术。

4.2 感染：患者多伴有贫血和营养缺乏，免疫力低下，术后易发生感染。严格遵守无菌操作原则；术区不宜接触水，要保持造瘘口局部清洁干燥；加强观察，定期局部消毒、换药，防止局部出血和血肿；发现局部红肿给予75%酒精湿敷，及时换药；必要时全身应用抗生素预防感染；如炎症加重，可考虑血管通道或腹膜透析以控制感染。本组患者无感染情况发生。

4.3 吻合口出血：多发生在术后早期，以渗血为主。要确保手术过程中血管吻合完全；手术当天及术后第1天不要做透析；术后当天不用抗凝药物；血压过高时根据医嘱适当应用降压药物；有渗血时要及时更换敷料，并要记录渗血量，并及时报告临床医师进行处理。

4.4 假性动脉瘤：与内瘘使用过早或使用内瘘时，血管局部反复穿刺、透析后止血方式、动脉硬化等因素有关。不要定点穿刺，应采用绳梯式法或钮扣法[7]，使血管利用均衡；内瘘穿刺要严格无菌操作，熟练掌握穿刺技巧，提高穿刺成功率；积极控制高血压，降血脂，保证血管弹性。应用弹力绷带加以保护，避免连续扩张及意外撞破，必要时手术治疗。

4.5 心力衰竭：动静脉内瘘血流量太大会引起心脏负荷增加，而导致心力衰竭、心脏扩大。平时可使用弹力绷带适度的压迫，使血流量减少，以减轻心脏的负荷，待透析时再解开。用弹力绷带压迫瘘口时必须能摸到血管的震颤。发生心力衰竭时，及时报告医师。

5 健康教育

5.1 早作准备

由于自体动静脉瘘从术后到可以安全使用至少需要4～6周，糖尿病等血管条件不好的患者，最好3～4个月后使用，目前大多数患者是已经开始透析了才做内瘘手术，显得很被动、很仓促。要建立一条成熟的内瘘应在进入透析前2～3个月行内瘘手术，即使术后不需要透析治疗，待内瘘成熟后，备而不用，也不会对机体造成不良后果[8]。

5.2 自我检测

教会患者及家属用手触摸术区和用耳朵紧贴术区，亲自感受内瘘处血流的情况，每日检测2～3次瘘管有无震颤或血管杂音，用以日后自我判断内瘘是否通畅。

5.3 日常防护

避免瘘侧肢体受压、提重物、戴手表，睡眠时不侧向瘘侧肢体；加强术侧肢体保暖；不要穿紧身衣服和佩戴过紧的首饰影响血流；为防止内瘘血管受碰撞出血，可戴护腕；待伤口愈合后方可洗澡和从事日常活动。

6 结 果

本组325例患者中，298例患者内瘘成熟，成熟率为91.7%，术后随防，内瘘使用寿命3～54个月，使用寿命平均为29.6个月。

7 讨 论

动静脉内瘘是指通过外科手术将邻近的动静脉吻合而成的血管通道。在此处动脉血转流到静脉，静脉由于血液量增多，压力增高血管壁扩张而形成动脉化的血管，方便透析时的直接穿刺，即能得到足够的血液量，被认为是血液透析患者的生命线[9]。胡兰萍等[10]认为内瘘在使用时，有充足的血流量，内瘘无早期并发症，透析使用超过6个月可判断为内瘘成熟。本组325例患者中，298例患者内瘘成熟，成熟率为91.7%，术后随防，内瘘使用寿命3～54个月，使用寿命平均为29.6个月。笔者认为，动静脉内瘘功能的优劣，除了患者自身血管因素外，手术前后给予有效科学完善的护理措施，耐心周到细致的健康教育，能够减少内瘘并发症、延长其使用寿命、减轻患者的痛苦和经济负担，延长患者的生命、提高患者的生活质量。

[1] 陈桂玲.18例老年血液透析病人动静脉内瘘的护理体会[J].内蒙古中医药,2011,30(17):135.

[2] 郑娟莲,周凤映.尿毒症血液透析患者动静脉内瘘护理的临床分析[J].全科护理,2011,24(3):1059.

[3] 戎殳,李惠民,叶朝阳,等.CO2血管造影在血液透析血管通路功能评价中的初步应用[J].中国中西医结合肾病杂志,2005,6(9): 520-522.

[4] 刘丽,矫健梅,安丽伟,等.可调式多功能支架在动静脉内瘘术后护理中的应用[J].护理学杂志,2012,27(5):90.

[5] 李晓风.动静脉瘘的护理[J].中华现代护理学杂志,2007,4(17): 1616.

[6] 吴瑾.浅论糖尿病血透患者自体动静脉内瘘的护理[J].亚太传统医药,2010,6(3):155.

[7] 侯卫洪,陈翠杰,袁士仿,等.维持性血透患者动静脉内瘘术后并发症原因探讨及护理干预[J].中国伤残医学,2011,19(4):122.

[8] 葛兰君.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].中国医药指南,2012,10(2):261.

[9] 陈艳华.维持性血液透析患者动静脉内瘘的护理[J].齐齐哈尔医学院学报,2011,32(1):132.

[10] 胡兰萍,李红,谭君.早期护理干预对尿毒症患者动静脉内瘘成熟的影响[J].当代护士,2012,5(2):23-25.

R473.6

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1671-8194（2013）31-0242-02