髌骨骨折术后急性肺动脉栓塞死亡1例

肖志军

（四川省盐源县人民医院，四川 凉山 615700）

髌骨骨折术后急性肺动脉栓塞死亡1例

肖志军

（四川省盐源县人民医院，四川 凉山 615700）

髌骨骨折术；急性肺动脉栓塞；研究

1 病例资料

患者女性，59岁，因左膝跪地伤后肿痛伴活动受限4h入院。入院查体：精神好，营养中等，左膝肿胀，左髌骨上囊丰满，皮下淤血膝关节不能主动伸直，扪及髌骨分离槽，浮髌试验阳性。膝关节正侧位片示：左髌骨横形骨折，明显分离，积极术前准备后在持续硬膜外麻醉下行切开、清除关节积血，髌骨复位、记忆合金髌骨爪固定术，术后复查膝关节X线提示：复位、固定良好。术后常规托马氏架抬高患肢，预防感染、镇痛、活血化瘀等综合治疗。术后因膝部疼痛，患肢一直平放，未曾抬离过托马氏架，术后第11天，患者进食下午饭后坐在病床上，家属将患肢抬离托马氏架后为其按摩，按了几次后患者突感恶心、胸闷、胸痛。疼痛部位在双侧乳突连线上缘；背心痛，不能平卧，呕出约500mL胃内容物，无血丝，均为进食的面食；呼吸困难，口唇发绀，四肢湿冷，双侧桡动脉搏动消失，血压测不出。听诊：双肺呼吸音弱，无啰音；心电监测提示：SpO2进行性下降，脉率120次/分，急诊诊断；“急性肺动脉栓塞”。立即给予吸氧、扩容、溶栓、镇痛、镇静等综合治疗。患者病情进行性恶化，于发作后7min左右呼吸、心跳及大动脉搏动消失、双瞳散大，静脉推注“可拉明、洛贝林、肾上腺素、地塞米松”，双人交替胸外心脏按压，抢救约40min后呼吸、心跳及大动脉搏动仍未恢复，意识无恢复，心电图显示水平线，进入临床死亡。死亡原因：急性肺栓塞，急性心肺功能衰竭。病情进展快，从发生到死亡仅7min，未来得及做相关检查，拟行尸检，但因患者家属拒绝而未能采取。

2 讨 论

肺栓塞是指血液中的固定物质团块被血流带入肺动脉引起的临床疾病。造成肺栓塞的栓子最常见的是脱落的血栓，肺栓塞在欧美发达国家发病率高，据统计每年约有60多万人发病，约1/3的病例发生急性死亡。在我国，沿海地区报道少，但在边缘的民族地区，因为医务人员对此病的认识不深或是重视不够，还频有发生。有些在住院期间就发生，而有大部分是回家下床后发生后家属才来院理论。血栓的发生主要原因是：血管内膜损失，利于血细胞粘附；血流状态的改变，血流缓慢，产生漩涡；被激活的凝血因子和凝血酶原在局部浓度增高，血液凝固性增加，如发生DIC等。肺动脉栓塞的栓子90%以上来源于下肢深静脉或盆腔的体循环静脉。国外对动物实验证明：肺栓塞的栓子来源最常见的是小腿肥肠肌深静脉，次之为股静脉。血栓从血管壁脱落，被血流带走，经过右心进入肺动脉系统，肺动脉栓塞的影响取决于栓子的大小和数量。较小的栓子栓塞肺动脉分支，多见于肺下叶，引起局灶性肺梗死，因梗死面积小，患者可无临床症状，或仅有胸部疼痛不适感，以后梗死区溶解或机化。而直径＞1.0cm以上的栓子栓塞，肺动脉主干或左右肺动脉突然被血栓阻塞，右心室排血受阻，肺循环血流量骤减，右心室压力增高，严重者将室间隔左推，影响左心室充盈，肺动脉血流量减少，血气交换减少，血SpO2，SpCO2降低，导致患者突发口唇发绀；心脏排血量减少，心率快，体循环低压，双侧桡动脉搏动细弱甚至无法扪及，血压测不出；胃肠道缺血，痉挛，患者出现恶心、呕吐，患者在很短时间内因循环衰竭而死于休克。我院此例发生到死亡仅7min，发展凶猛，来不及建立第二通道，患者呼吸、心跳、大动脉搏动即停止。无法进行胸部CT，血管造影等明确梗死部位的检查、诊断。

肺栓塞主要以预防为主。对于高危病例，如长期卧床、肢体制动时间长、年老、肥胖、既往有心脏病史、双膝部手术等病例，应采取积极的预防措施，以降低肺栓塞的发病率。因栓子主要来源于双下肢，故具体措施是：抬高患肢、加强静脉回流，防止血流淤滞；穿弹性袜，经常锻炼小腿肌肉，作伸屈足、踝部诸关节，可明显降低肥肠肌深静脉血栓形成率；保持水分平衡，防止血液黏稠度和凝固性；术后早期在无负重或部分负重情况下进行主动活动。术前或术后适当抗凝，如使用小剂量“低分子肝素及低分子右旋糖苷”。就此病例，我们有两个地方的欠缺。①主动活动的欠缺。患者从入院到死亡共15d，患者患肢从未抬离过固定架，患侧膝、踝关节及足趾缺少主动活动，家属按摩仅局限于小腿前1/3面积，而真正的血栓常发部位：小腿后侧肥肠肌深静脉未触及过，导致术后第11天，膝部疼痛减轻，家属抬起小腿按摩后侧肥肠肌时，将早已形成的肥肠肌深静脉血栓挤压脱落入血管，发生急性肺栓塞。故术后预防栓塞，以早期行主动活动为主，而被动活动为辅。②过度依赖活血化瘀类药，特别是中成药类。总觉得使用了多种活血化瘀类药后就不会发生血栓栓塞。对血栓形成原因掌握不深。

随着人们生活质量的提高以及对身体健康重视程度，户外活动已经成为了人们最为常见的一种活动形式，另一方面交通工具的发展还有普及让出门活动的危险性剧烈增加，多种因素导致人们出现损伤骨折的概率剧烈增加，其中髌骨骨折是骨折里面较为常见的类型之一。对此此类疾病当前临床依然是以手术方式进行治疗，但极少数患者在接受髌骨骨折术后出现急性肺动脉栓塞，对患者的生命安全造成了严重的威胁。急性肺栓塞是临床上常见的一种合并症，在血管阻塞之后出现肺组织坏死的情况被称为肺梗塞。该疾病的临床表现主要有剧烈胸痛、呼吸困难以及发热等临床症状，对于此类疾病主要是以预防为主。部分接受髌骨骨折术后患者会出现急性肺栓塞的疾病，本次研究主要对髌骨骨折术后急性肺动脉栓塞的临床特点进行深入研究，对于有高危因素的髌骨骨折患者，在进行手术治疗之后要对其进行密切观察，如果出现了相关的临床表现则应该立即采取积极有效的对应措施，最大程度的保障患者的生命安全。患者出现了急性肺栓塞的临床表现之后应该立即让其进行活动，加强其静脉回流的速度，另一方面也要积极的应用抗凝抗栓药物进行治疗。

本次研究对髌骨骨折术后急性肺动脉栓塞有了更加深入的了解，此类情况在临床上并不常见，因此没有引起足够的重视以及妥善的治疗方案制定，实际上这种情况的出现对患者的生命健康有着严重的威胁，医院应该对患者有密切的观察与关心，避免因为出现相关情况导致患者出现严重损失。

R683.42

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1671-8194（2013）31-0211-02