结肠损伤的一期手术治疗探讨

赵灿辉

（云南省大理州鹤庆县医院，云南 大理 671500）

结肠损伤的一期手术治疗探讨

赵灿辉

（云南省大理州鹤庆县医院，云南 大理 671500）

目的 探讨结肠损伤的急症处理方法，提高治疗效果，防止并发症，减少二次手术。 方法 回顾外伤性结肠破裂患者的临床资料，分析一二期手术治疗结肠破裂的治疗方法的临床价值及相关并发症。一期手术将裂口缝合修补，或肠段切除吻合。放置引流管。结果 一期手术 27 例，并发症 4 例。二期手术 8 例并发症 1 例。结论 外伤性结肠破裂患者只要早期诊断，手术探查，行一期手术治疗是安全可行的，可降低并发症，避免二次手术引起的创伤及降低治疗费用，提高患者的生活质量。一期手术的关键在于术后防治肠瘘。腹腔内污染的程度及受伤的时间和患者合并损伤的程度及基础疾病是决定一期手术的重要条件；术中确保损伤肠管具有良好的血液供应，无张力，充分冲洗、引流对避免发生并发症极为有利。

外伤结肠破裂；手术方式；并发症

结肠损伤是腹部外伤中常见的损伤。如腹部锐器造成的损伤、高处坠落造成的损伤、车祸伤以及挤压造成的损伤等，据相关数据统计在腹部外伤的患者中，出现结肠损伤的患者数目也明显的增加。由于存在结肠损伤患者大多情况下还会伴发有其他脏器的损伤，再加上结肠本身的生理特性以及功能环境，所以极易发生感染，所以在临床上对结肠破裂患者的治疗存在很大的难度。在临床上，医师面临的难题就是：如何采取措施使结肠损伤的患者存在的问题能够得到妥善的处理以及如何减少并发症。2008年3月至2012年5月，我院共治疗了35例出现外伤性结肠破裂的患者，具体的临床治疗报道如下。

1 资料与方法

在35例患者中，男性26例，女性9例，年龄16～59岁，其中有19例患者是锐器造成的开放性损伤；闭合性损伤的患者共有16例，其中5例患者高处坠落造成的损伤，5例患者是挤压造成的损伤，6例患者是车祸造成的损伤。患者的损伤部位主要是：有13例的患者是盲肠部位以及升结肠的损伤，11例患者是乙状结结肠的损伤，7例患者是降结肠的损伤，4例患者是横结肠的损伤。在所有的患者中有13例患者合并其他脏器的损伤，有22例患者是单一损伤。在为患者进行治疗时，首先处理能够危及到患者生命的重要脏器的损伤如脑部的外伤、肝脾破裂以及胸部的损伤等。在进行治疗以后，有4例患者出现了术后切口感染，有3例患者出现粘连性肠梗阻，有2例患者出现了感染性休克并且造成死亡。在35例患者中，有27例患者进行了一期手术，对于患者的结肠创口长度＜3cm的情况或者是结肠创口长度小于肠管的1/3的情况，在成功的为患者修整创缘以后进行创面的全层缝合。对于结肠创口长度＞3cm的患者或者患者存在多处裂口的情况，就需要将患者的肠段进行部分的切除，并且对患者的肠道进行灌洗，再行端端吻合。有8例患者进行了二期手术。患者出现了休克的情况而且患者的腹腔发生了严重的感染。在为患者的结肠进行结肠破口修补之后在患者近端的结肠造瘘。术后合理使用抗生素，静脉营养。其中2例患者合并骨盆部位的骨折，延误了治疗的最佳时机，在进行手术之后发生了严重的腹腔感染性休克并最终导致患者的死亡。

2 早期诊断

在临床上对于开放性的结肠损伤比较容易诊断，但是对于闭合性的结肠损伤，因为以下原因很难得到及时的诊断，如因结肠的内容物经过消化吸收以后大都为半流体甚至是固体形态，具有很小的流动性，造成的化学刺激比较轻，在结肠损伤的早期表现的症状以及体征进展缓慢，容易造成误诊、漏诊情况。有资料报道报道，腹部闭合性损伤的肠破裂造成的误诊率以及漏诊率＞10%，造成患者的病死率达到了15%[1]。由于在损伤的早期患者的病情具有很大的隐匿性，没有明显或者特意的临床表现，很容易就被其他脏器损伤等症状所掩盖，从而影响了对结肠损伤的正确及时的诊断。同时如果患者具有严重的肠壁挫伤血肿等情况能够导致出现迟发的肠破裂，更难以在早期作出及时正确的诊断。然而患者一旦出现了明显的腹膜炎体征，在对患者进行腹膜穿刺术时能够抽出浑浊的液体，此时作出诊断比较简单，但是在这种情况下患者的腹腔感染已经比较严重，在进行手术之后特别容易发生感染，形成腹腔脓肿。在通常的情况下，对患者反复进行腹部的CT检查、以及彩超检查时，不但能够明显的发现患者腹腔内存在的游离气体，而且还能够发现患者腹腔、腹膜炎、盆腔积液、局部包块以及胃肠道存在的改变等，这种检查方法适用于腹穿阴性、早期腹膜炎症状不典型或者是迟发性肠破裂的情况，如果在手术的过程中发现患者的腹膜后有气泡、气体以及严重的水肿，应该及时切开侧腹膜，在必要的时候还可以采用分段挤压的方法能够有效地帮助治疗人员发现患者结肠的小破口。治疗：在治疗时一旦发现并且诊断患者是结肠破裂，就需要马上进行手术。再进行手术之前，先给与患者有效的抗生素、减轻患者胃肠部位的压力、及时建立静脉通路来纠正休克情况，维持患者正常的生命体征。在手术时选择一期手术还是二期手术，仍然存在很大的争议，临床上传统的手术治疗一般是采用一期结肠造瘘技术，二期待伤情稳定，腹部情况允许时再行吻合手术。现在随着抗生素应用的不断发展以及临床上进行综合治疗水平的进一步的提高，治疗结肠损伤的方法已经渐渐的以一期修复为主了。经大多数学者的经验以及研究发现[2,3]，进行一期修复的禁忌证是：①者的腹腔存在严重的感染；②患者本身具有严重的基础疾病如糖尿病、高血压病、肝硬化以及冠心病等；③患者的腹腔内其他脏器合并损伤或者患者的全身具有严重的多发伤，需要尽快进行手术。对于高龄患者、出现失血性休克的患者需要进行大量的输血，输血量超过1600mL的患者、战争时由高速火器造成的损伤的患者以及进行手术的时间明显延误超过8h的患者，在选择一期修复手术时必须要慎重。

3 结 论

综合以上的报道，我们研究小组认为对于结肠破裂进行一期手术的患者只要不存在上述的手术禁忌证即可进行。在进行手术之前以及手术之后要注意对患者进行有效的胃肠减压、在治疗的过程中合理的使用抗生素，同时要尽早的为患者持补充蛋白质、糖类和热量补充患者的营养，维持水电解质以及酸碱平衡。在进行手术的过程中要进行彻底的探查，在进行结肠灌洗时要彻底，在为患者修补创口、吻合口的时候要严格做到：“上要空，口要松，下要通“的要求，保证结肠部位具有良好的血液循环。严格按照要求为患者冲洗腹腔，要进行充分的引流，并且要保证引流的通畅。在手术之后进行常规的扩肛，争取最短时间内恢复患者肠道的功能，对患者的合并伤进行积极的治疗，防止出现并发症。对于大多数的结肠破裂患者无论是进行创口修补还是进行肠切口的吻合手术，一期手术都是安全可行的优选方法。

[1]卢 文 新,陈 鸿昌,王学 清.外 伤 性 肠 破 裂116例 诊治分析[J].腹 部 外科学,2006,19(1):51-52.

[2]马祖华,兰强.I期手术方法治疗右半结肠外科急腹症现状[J].普外临床,2003,10(1):27.

[3]吴 孟 超,吴 在 德.黄 家 驷 外科 学[M].北 京:人民 卫 生出版社,2008: 1340.

R574.62

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：1671-8194（2013）05-0201-02