腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效评价

朱清海

（河南省驻马店中心医院普外二科，河南 驻马店 463000）

腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床疗效评价

朱清海

（河南省驻马店中心医院普外二科，河南 驻马店 463000）

目的 探讨腹腔镜联合胆道镜微创治疗胆总管结石的临床疗效。方法 系统分析自 2009 年 1 月来我院采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石的临床资料。结果 本组 40 例成功地完成手术，1 例因胆囊三角肝门肝十二指肠韧带重度粘连而中转开腹、1 例因结石大并嵌顿，无法取出而中转开腹。其中 30 例未放置“T”管，行胆总管 I期缝合，10 例放置 T”管，术后 2 周经“T”管造影，4 例发现结石残余，6周后经胆道镜取净结石，6 例未发现结石残余，遂拔除“T'管。术后进行随访，均未出现严重并发症。结论 腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石要严格掌握其适应症，掌握手术操作技巧，可有效地避免严重并发症的出现，提高了临床疗效，值得在临床上推广。

腹腔镜；联合；胆道镜；胆总管结石

近几年来由于传统的开腹胆囊切除术手术创伤大、并发症多及康复慢等缺点，逐渐被新型微创手术方式腹腔镜胆囊切除术（LC）取代。但目前胆囊结石患者约10%～18%合并胆总管结石，而腹腔镜胆总管切开探查（LCBDE）联合胆道镜作为一种最有效的微创治疗方法得到广泛开展[1]。我院自2009年1月来采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，疗效满意。现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所选病例均确诊为胆道结石共44例，其中男性14例，女性30例；病史3d～4年不等，平均约3.5个月；年龄25～75岁，平均年龄为48.5岁。其中胆囊结石合并胆总管结石、单纯胆总管结石、胆囊管结石嵌顿分别为40例、4例，16例。所有病例均无上腹部手术史、肝硬变门静脉高压病史、胆管癌变、凝血机制障碍等，且心肺功能能耐受手术及气腹。

1.2 方法

患者术前完善血尿粪三大常规，肝功、肾功、血凝及传染病监测，应用抗生素、保肝等药物对症及支持治疗。患者取平卧位，麻醉采取气管插管全麻方法，建立压力约在12.14 mmHg的人工气腹。常规腹腔镜“四孔”法（一个主要穿刺孔为剑突下穿刺孔、一个观察孔为脐下穿刺孔、两个辅助孔为肋缘下右锁骨中线及右腋前线穿刺点）操作，将腹腔镜及操作器械置入腹腔，探查腹腔病变情况，先解剖胆囊三角，并用钛夹或血管夹夹闭胆囊动脉，游离及结扎胆囊管，寻找胆道，并作牵引[2]。用电钩切开肝十二指肠韧带浆膜，根据解剖标志显露并穿刺定性胆总管。用电凝钩在胆总管前壁1.0～2.0cm纵行切开处轻轻电灼，并严格掌握通电量及时间。对于难以通过挤压或冲洗取出的结石，可将胆道镜经剑突下套管置入胆总管内，向肝门及壶腹方向观察，用取石网取出结石，取石应遵循先取容易、体积小、距离近、成分软、原位解决，再取难度大、体积大、距离远、成分硬的原则，尽最大能力取净结石。如遇见结石大的难以取出，可经胆道镜进行碎石后再取出。并反复冲洗胆道，二次置入胆道镜系统检查有无结石遗漏，观察胆道有无炎性狭窄及是否通畅等。根据术中的情况放置相应型号的“T''管，间断缝合胆总管切口并妥善固定T管后，通过“T”管加压注入生理盐水，观察“T”管及胆总管缝合处有无渗出，将“T”管经右锁骨中线肋缘下切口引出体外。如胆道取石顺利，胆总管下段无炎性狭窄、畸形及渗出，可不放置“T”管，并行胆总管I期缝合[3]。术毕常规放置腹腔引流管。

2 结 果

本组40例成功地完成手术，1例因胆囊三角肝门肝十二指肠韧带重度粘连而中转开腹、1例因结石大并嵌顿，胆总管重度水肿，结石无法取出而中转开腹。40例行胆总管切开取石术，其中30例未放置“T”管，行胆总管一期缝合；10例放置T”管；术后2周行经“T”管造影，胆道镜检查，4例发现残余结石，6周后胆道镜取净结石。6例未发现胆总管残余结石，遂拔除“T'管。随访所有病例均未合并出血、胆漏、胆道狭窄及腹腔感染等严重并发症。

3 讨 论

近几年来随着腹腔镜技术的不断开展，技术不断成熟，部分胆总管可达到I期愈合，2～3d即可出院。因具有创伤小、并发症少、康复快、缩短了住院时间等优点，疗效也被社会所认可，并逐渐取代了传统的开腹胆总管切开术。尤其适应于那些肥胖、老年人及不能耐受开腹手术者，但对于合并肝内胆管结石或并肝内、外胆管狭窄，多次腹部或胆道手术史，胆囊或胆管疑有癌变者，由于黏连无法无法解剖和显露胆总管，重症胆管炎，凝血机制障碍及心肺功能差，不能耐受全麻及气腹者，不要盲目选择腹腔镜联合胆总管切开探查术[4]。

术中手术操作技巧，①电凝切开胆总管前首先要穿刺定性，抽出胆汁并证实为胆总管，应选择无血管区并避免选择血管丰富区部位进行切开，避免切开时误损伤血管，造成胆道出血；②术中胆总管电灼时不要过度灼伤管壁，严格掌握通电量及时间，缝合胆管壁时不要缝合过多，以免术后疤痕挛缩等因素造成胆总管变形及胆管狭窄；③缝合或结扎胆管及胆总管切口时，要间断缝合，针距应掌握在3～4mm，牢固打结，妥善固定“T”管后，再加压注入生理盐水，检查胆管缝合的情况，避免发生胆漏；④术中取石要尽量彻底，反复冲洗后取净结石，有利于降低腹腔感染及肠粘连的发生；⑤取胆道内结石残留术中操作要轻柔，尽量缩短手术时间，避免损伤胆道，要选择放置粗径“T”管，并保持短距离直角，术后一般6～8周再经窦道行胆道镜检查[5]。

根据上述研究不难得出，腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石要严格掌握其适应症及手术操作技巧，部分可行胆道I期愈合，可有效地避免胆道出血、腹腔感染、胆漏、胆道狭窄等严重并发症的出现，提高了临床疗效，缩短住院时间，降低经济压力，值得在临床上推广。

[1]赵振生,王红禄,曹双军,等.内镜与腹腔镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石[J].中国综合临床,2008,24(13):38-39.

[2]余元 基,刘诗富,李益明.腹 腔镜联 合胆 道镜 行胆 总管取石的临床应用[J].中国基层医药,2009,16(5):1653-1654.

[3]李国详,李彦良,苟 新,等.十二指肠 镜 ,腹 腔 镜、胆 道镜联 合治疗胆结石(附20例报告)[J].山东医药,2008,48(6):29-30.

[4]韩威,张忠涛,李建设,等.腹腔镜经胆囊管胆总管探查术的临床应用体会(附292例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2009,14(11):843-845.

[5]李建田,于沈明,宋金 生.腹 腔镜 胆总管探 查术 28例分析[J].医学 研究杂志,2007,36(10):104-105.

R575.6+2

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：1671-8194（2013）05-0162-02