影响脑出血预后的相关因素研究

孙桂军

（吉林省松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138001）

影响脑出血预后的相关因素研究

孙桂军

（吉林省松原市中心医院神经内科，吉林 松原 138001）

脑出血；相关因素；研究

脑出血是指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的40%～50%。高血压性脑出血是原发性脑出血最常见原因，由于高血压病变伴随脑内小动脉病变，血压急骤升高时可引起动脉破裂出血。出血原发于大脑半球占80%。主要位于基底节区，其次发生在脑叶，脑干和小脑出血占20%左右。高血压性脑出血是中老年人的常见病，预后较差，致死率高。国外报道住院患者病死率58%，国内报道为24.5%～81.6%。而幸存者往往留下不同程度的失语、偏瘫等后遗症。因此研究其死亡原因及预后具有重要的临床意义[1-4]。

脑出血通常在短时间内停止，一般不复发。预后与出血量、部位、病因及全身状况有关。脑干、丘脑及大量脑室出血预后差，脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是致死的主要原因。血肿与周围脑水肿联合占位效应可导致脑疝和致命性预后。脑出血病死率高。约半数病例死于病后2日内，部分患者可生活自理或恢复工作。对脑出血预后的影响因素总结认为有下列几方面：

1 脑出血的量

CT可清晰的显示出血部位，出血量对估计预后有重要意义。病情凶险的CT指征是：①幕上出血＞60mL、幕下出血10mL。②血肿破入脑室伴脑室扩张。③中线结构移位＞1.2cm。④第三脑室消失。⑤脑干出血引起桥脑前池、环池消失。⑥原发性脑室出血。出血破入脑室者病情危重，病死率高，然而此类患者一旦存活，肢体功能恢复较好。桥脑出血量＜5mL，血肿横径＜20mm者一般预后良好，超过以上数值者和波及中脑、丘脑，血肿向脑室破溃预后不良。据统计：小脑出血病死率为34.6%；基底节区为30.2%；脑室为28.6%；桥脑为27.3%；丘脑为20.5%。内囊受损肢体功能恢复差，而病变局限于外囊者肢体功能恢复较好。血肿急速增大的患者预后极差。病死率为25%～100%。脑内出血量决定脑出血预后的重要因素。据此可有效进行预测脑出血30d的病死率。我们总结了自发性脑出血患者的病历和CT，通过一元和多元回归分析，确定了对脑出血30d的病死率进行预测的独立因素。188例自发性脑出血中30d病死率为44%，其中有一半死亡发生在发病的2d内。在一元逻辑回归分析中脑出血量（P＜0.001）脑室内出血量（P＜0.001）和首次脑出血量预测30d病死率的重要因素。一般认为随着年龄增长而病死率增加，但也有人认为脑出血发病年龄大多在45～80岁，病死率达80%，因这个年龄段并发症发生率最多。

2 体 温

起病后迅速出现高热者，多系早期损害丘脑下部体温调节中枢。体温多在39℃以上，表现为无汗、躯干皮温高而肢端发凉。没有与体温改变的相应心率改变，用解热药无效。体温在40℃以上者病死率几乎100%。如果体温在38.5～39℃以上，持续高热或体温在36℃以下甚至不升者，病死率可达80%～90%，始终低热这多系出血后因血流被机体吸收清除所致的吸收热。

3 血 压

高血压性脑出血，血压理想控制问题存在多种意见。一方面，血压持续性显著升高不仅能引起继续出血而且会增加脑血流量和颅内压；另一方面，在血肿周围有一局灶性缺血区，快速降低血压可能引起脑灌注压降低。进一步加重脑组织缺血性损害。Meyer认为有效地降压措施能够改善高血压性脑出血的预后。研究结果表明高血压性脑出血患者伴有明显血压升高（平均动脉压＞145mmHg），与那些血压上升程度较低的患者相比，有着较高的病死率和致残率。在急性期有效地降低血压，其最后有较大的改善。以往主张积极降血压是预防继续出血的关键，现认为相当部分的脑出血常伴有颅内压增高。此时高血压是维持有效脑灌流所必需的，过分降血压可能会减少脑灌流量，加重脑水肿，故应先着重降颅压。但过高的血压或血压波动较大易导致继续出血，必须及时降低过高的血压。本院总结壳核与丘脑出血者，死亡者的血压高，平均动脉压（125±22.5）mmHg，且明显高于同类脑出血存活者。脑出血发病当天的平均动脉压越高30d存活率越低。如出血时血压不高，预后较好；如出血时血压先较高，数日后降至正常，保持稳定则预后较好；如出血后血压持续升高，不能缓解，则预后差；如发病时血压较高，以后迅速下降至很低水平则多死亡。

4 实验室结果

4.1 胆固醇

血胆固醇高者病死率低，血胆固醇低着病死率高。

4.2 血糖

急性脑卒中患者早期血糖水平增高者临床症状重，预后较血糖正常的差。血糖高是由于脑出血导致的皮质醇儿茶酚胺等升高，诱发了糖的异生，降低了糖原的利用，使血糖升高，而血糖越高脑卒中的死亡机会越大。

4.3 白细胞计数

急性期白细胞计数的增高程度与病情严重成正比，＞20.0×109/ L，患者病死率高，其中嗜酸性粒细胞对病情和预后判断更有意义，其减少程度与病情严重程度呈正比，如嗜酸性粒细胞减少持续不能恢复则预后较差。

5 心脏并发症

由于脑出血时引起间脑颈内动脉及颅底动脉环周围神经兴奋，而出现信功能及神经内分泌改变，导致电解质失衡，心肌营养障碍而导致心肌损害。心急梗死、心律失常、心力衰竭易致猝死，增加病死率，并发心肌梗死者病死率为50%～60%。

6 意识状态

意识障碍的程度与病死率呈正比，昏迷越深病死率约高，脑出血后意识不清状态恶化且症状无改善者，病情严重，早期有意识丧失者90%预后不良。发病后3h已昏迷者100%预后不良。神志处于昏睡状态者病死率为36.7%，昏迷时间发生越早，持续时间越长，预后不良，故应及时抢救昏迷患者。

7 合并消化道出血、感染

消化道出血是脑卒中一个严重的合并症，常与脑卒中的严重程度相关，即病情越严重，消化道出血发生率越高，且合并有消化道出血患者预后亦差。病死率可达半数以上。脑出血后3～5d主要危险是肺部感染，发生率8.2%～67%，多因肺水肿、营养失调、昏迷、咳嗽反射消失、吞咽困难及口腔分泌物、呕吐物坠积所致。脑干损伤抑制呼吸中枢，影响肺功能影响氧的交换运输，加重脑乏氧。如不能控制多死于发病1周之内。

总之，影响脑出血预后因素很多，本人通过多年临床经验总结以上几种原因，供临床医师参考，希望在临床工作中给予一定帮助。

[1]郭玉璞.中国脑血管治疗专家论集[M].沈阳:沈阳出版社,.1995:253.

[2]纪 列 伟,黄 如 训.脑 梗 死 的多脏 器 功 能 衰 竭[J].中国 神经 疾 病 杂志,1994,20(5):292-293.

[3]刘鸣.脑卒中临床研究的新方法[J].国外医学血管疾病分册,1996, 4(6):352-356.

[4]王维治.神经病学[M].北京:人民卫生出版社,2006:765-773.

R743.34

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：1671-8194（2013）05-0070-02