腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）治疗腹沟嵌顿疝

张 健 张晓华

（广东省佛山市南海区第七人民医院微创外科，广东 佛山 528247）

腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）治疗腹沟嵌顿疝

张 健 张晓华

（广东省佛山市南海区第七人民医院微创外科，广东 佛山 528247）

目的 探讨腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）治疗腹股沟嵌顿疝的可行性。方法 回顾性分析 2010 年 8 月至 2012 年 8 月，我院 18例患者因急性腹股沟嵌顿疝行 TEP 手术的临床资料。结果 平均手术时间 130.5min（80 ～ 150min），术中出血量平均 23.5mL（10 ～ 80mL），平均住院时间 5.56d（4 ～ 8d），术后肠功能恢复时间 27.8h（14～46h），局部血肿 1 例，平均随访 16 个月（6 ～ 24 个月），无疝复发。结论 掌握严格的适应证，TEP 应用于腹股沟嵌顿疝的治疗安全、可行。

腹腔镜；疝；嵌顿疝

腹股沟嵌顿疝是外科常见的急腹症，一经确诊，需要马上进行手法复位，一旦手法复位失败后，手术成为唯一有效的治疗。我院在2010年8月至2012年8月共18例患者因急性腹股沟嵌顿疝行TEP手术，对手术时间、出血量、住院时间、肠功能恢复时间及随访资料分析，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组18例，男17例，女1例。年龄18～66岁。1例女性为右侧股疝，其余16例男性患者均为腹股沟斜疝，14例为单侧，2例为双侧其中一侧嵌顿入院。术前嵌顿时间平均5.6h（1.5～10h）。术前及麻后手法成功复位者8例，另10例无法复位。术前3例有腹胀、腹痛、恶心、呕吐等。

1.2 术前相关检查

术对患者进行相检查，血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等生化检查无异常，心电图、B超、胸片等排除因主要器官功能不全而无法耐受手术患者；术前X线腹立卧位片检查无明显肠管扩张、积气积液、绞窄坏死表现，彩色多普勒超声检查腹腔内无大量积液、嵌顿肠管无严重水肿积液、坏死，肠系膜血管血供良好等拔除因肠管绞窄坏死需要及时探查腹腔患者。

1.3 手术方法

所有患者均采取气管插管全麻，采取三孔法进行手术；脐下12mm皮肤切口，切口深达腹直肌鞘前层，切开腹直肌鞘前层暴露腹直肌，向外侧剥开腹直肌在腹直肌与后鞘之间向耻骨联合方向进行钝性分离，直到腹膜与腹直肌之间的腹膜前间隙，插入Trocar，并通入CO2气体，维持压力在12mmHg；另在耻骨联合上方2cm前正中线及腹直肌外缘各切开5mm皮肤，置入相应Trocar做为辅助操作孔；在腹膜前间隙内从精索上解剖游离疝囊，如仍有疝内容物嵌顿在疝囊内，则切开疝囊观察疝内容物，注意肠管血运颜色，判断是否存在绞窄坏死，如肠管活性良好还纳疝内容物入腹腔，如果疝内容物还纳困难可能从阴囊方向进行挤压甚至可以在阴囊上切一个切口伸入手指帮助还纳疝内容物，切开的疝囊及阴囊处切口用丝线结扎关闭以防止气体进入腹腔。如果有大量气体从疝囊切口进入腹腔影响手术操作，可以在腹腔内插入一根Veress针进行减压。继续解剖疝囊行高位结扎。放置约12cm×15cm补片并固定。

2 结 果

18例患者腹腔镜全腹膜外疝修补术（TEP）手术全部成功。术前及麻后手法成功复位者8例，另10例无法复位。无法复位者腹腔镜下切开疝囊，无未见肠管有绞窄坏死，肠蠕动良好，从阴囊方向进行挤压后均成功还纳疝内容物入腹腔。平均手术时间130.5min（80～150 min），术中出血量平均23.5mL（10～80mL），平均住院时间5.56d（4～8 d），术后肠功能恢复时间27.8h（14～46h）。术后局部血肿1例，无补片排斥反应。平均随访16个月（6～24个月），无疝复发。

3 讨 论

3.1 TEP治疗腹沟嵌顿疝的现状

首先TEP因为其术后术后疼痛轻、恢复快、局部影响小、较其他手术更低的术后复发已经成为腹股沟疝修补的重要术式[1]。TEP中良好的局部解剖，充足的补片放置空间，妥善的补片固定创造有利条件，从而减少术后疝复发。Choi等[2]2011年回顾性的报道了66例TEP治疗腹股沟嵌顿疝手术，平均住院时间在嵌顿疝组与非嵌顿疝组中没有区别，手术时间嵌顿疝组对非嵌顿疝组有延长，术后疼痛与非嵌顿疝组无区别，全部66例患者均无复发，但与非嵌顿疝组没有统计学区分。可以看出在熟练掌握TEP手术操作、合理掌握手术指针前提下，是否为嵌顿疝对于手术安全，术后并发症及恢复影响不大。

目前国内外对TEP应用于嵌顿疝的治疗仍然处于探索阶段。现在TEP主要应用于嵌顿时间不长，无明显腹膜炎表现，嵌顿肠管无明显坏死、绞窄情况且术前手法复位成功或麻醉后成功复位患者，鉴于以上的一些客观条件的限制，国内外腹股沟嵌顿疝关于TEP术式鲜有报道，仍有许多盲区有待探明。但是现在也不乏TEP应用于急性嵌顿性腹股沟疝的报道[3]。

3.2 手术技巧

3.2.1 选择合适手术患者

嵌顿疝患者行TEP手术现仍处于探索阶段，应掌握严格手术指征，对于年老体弱、心肺功能不全、对手术耐受差的患者不应选择TEP手术治疗；对于术前嵌顿时间过长，局部压痛明显，腹胀，全腹压痛、反跳痛明显，X线提示肠管扩张、积气积液、绞窄坏死，腹腔超声见腹腔大量积液、嵌顿肠管水肿积液、蠕动消失而疑有肠管坏死患者同样不可选择TEP手术，而应尽快解除肠管梗阻，恢复肠管活力，尽快完成手术。因为TEP手术时间相对较长，加上气腹会增加疝内容物回纳的难度，且腹膜炎在腹股沟区植入补片会导致局部感染，最终导致疝修补的失败[4]。所以TEP治疗嵌顿疝应该选择手术耐受良好、无心肺功能不全、肠管梗阻时间不长，无绞窄、坏死及腹膜炎的急诊患者。

3.2.2 疝内容物回纳技巧

麻醉后仍无法回纳的疝内容物可以切开疝囊后使用无损伤肠钳牵拉疝内容物，如疝内容物因水肿，易损伤出血，用两层纱布包住嵌顿肠管后，再用肠钳钳夹牵拉。同时可让助手从阴囊方向进行挤压甚至可以在阴囊上切一个切口伸入手指帮助还纳疝内容物，切开的疝囊及阴囊处切口用丝线结扎关闭以防止气体进入腹腔。内环口狭窄松解时应避免损伤腹壁下动脉及髂动静脉等[5]。如果有大量气体从疝囊切口进入腹腔影响手术操作，可以在腹腔内插入一根Veress 针进行减压。

3.2.3 手术并发症的预防

熟悉股沟区的解剖，术中辨认清楚死亡三角、疼痛三角、死亡冠等重要解剖结构，补片固定时应注意避开上述重要解剖标志。避免分离时损伤肠管、膀胱等，以钝性分离为主。TEP术后肠梗阻、肠坏死是严重的并发症，术中应该详细探查、明确肠管活性，对可疑肠管可用局部温盐水浸泡，20min后观察血运情况。切忌不可存有侥幸心理，对可疑肠管强行回纳。应当牢记及时的中转开腹探查明确，不可为了微创可微创，造成不必要的后果。本组中上例出现局部血肿可能是中出分离组织时解剖不清，术中创面损伤过大，创面渗血严重造成，所以强调术中的细致解剖，避免腹壁下血管、精索血管，尤其是蔓状静脉丛的损伤出血，术中创面止血也应该仔细、确切，防止术后局部血肿发生。疝的复发是疝修补术永远的主题之一，Lowan等[6]指出导致术后复发的因素包括：外科医生缺乏经验、解剖层次不清范围不够、补片大小不合适、补片没有完全覆盖疝的缺损、补片固定不恰当、补片扭曲折叠、未能及时发现潜在的其他疝以及补片造成的血肿等。TEP手术可以在不进入腹腔，避开腹腔内充血水肿的肠管，减轻或避免腹腔内的感染扩散到补片放置的腹膜前间隙，为术中良好的局部解剖，充足的补片放置空间，妥善的补片固定创造有利条件，从而减少术后疝复发。

总之，选择合适病例，具掌握严格的适应证，TEP应用于腹股沟嵌顿疝的治疗安全、可行。

[1]Hallén M,Bergenfelz A,Westerdahl J.Laparoscopic extraperitoneal inguinal hernia repair versus open mesh repair:long-term follow-up of a randomized controlled trial[J].Surgery,2008,143(3):313-317.

[2]Choi YY,Kim Z,Hur KY.Laparoscopic total extraperitoneal repair for incarcerated inguinal hernia[J].J Korean Surg Soc,2011,80(6):426-430.

[3]Saggar VR,Sarangi R.Endoscopic totally extraperitoneal repair of incarcerated inguinal hernia[J].Hernia,2005,9(2):120-124.

[4]Leibl BJ,Schmedt C,Kraft K,et al.Recurrence after endoscopic transperitoneal hernia repair (TAPP):causes,reparative techniques,and results of reoperations[J].J AmColl Surg,2000, 190(6):651-655.

[5]MisraMC,Bhowate PD,Bansal VK,et al.Massive scrotal hernias: problems and solutions[J]. Laparoendosc Adv Surg Tech A,2009,19(1):19-22.

[6]Lowan AS,Filipi CJ,Fitzgibbons Jr RJ,et al.Mechanisms of hernia recurrence after preperitoneal mesh repair:traditional and laparoscopic[J].Ann Surg,1997,225(4):422-431.

R656.2

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：1671-8194（2013）09-0265-02