肺癌患者围手术期的呼吸道管理研究进展

2013-01-23贺燕杨红

中国现代药物应用 2013年1期

贺燕杨红

肺癌是当今世界上患病率和病死率增长最快的肿瘤［1］。随着胸外科手术技术的发展，手术的适应证更广，难度更大。由于开胸手术创伤大，手术时间长，术后疼痛及麻醉等原因，术后肺功能会受到一定程度的损伤，痰液分泌增多及清理障碍，极易发生肺部感染、肺不张等严重肺部并发症［2］，甚至可危及患者生命。做好围手术期的呼吸道管理是预防肺部并发症的最有效的措施之一［3］。美国和加拿大已有大批的专职呼吸治疗师负贵全面的呼吸疗法管理［4］。国内虽然没有专职呼吸治疗师，但对肺癌围术期呼吸道管理也是非常重视，总结出许多经验。现将近几年来国内关于肺癌患者围手术期的呼吸道管理综述如下。

1 术前呼吸道管理

1.1 健康教育护士根据患者的具体情况给与患者有针对的健康教育，使患者了解呼吸道准备的重要性，掌握相关锻炼方法，增强其战胜疾病的信心。笔者所在科室由主管护士在患者入院第二天即对患者进行健康教育，予以相关检查的说明，为患者演示如何进行呼吸训练，术前一天予以再次教育并考核患者掌握程度。

1.2 戒烟研究表明吸烟是肺癌发生的主要原因，烟雾长期刺激可使呼吸道黏膜发生炎症改变及吞噬能力下降，纤毛运动及排痰功能减弱，支气管分泌物增多，不易咳出，增加了术后发生肺不张、肺炎等呼吸道感染的机会［5］。有资料显示，长期大量吸烟患者(吸烟每天20支以上或烟龄超过20年)术后易并发肺部感染，发生率为38.2%，而少量吸烟者术后并发肺部感染的发生率为12.5%［6］。因此对入院后尚未戒烟者要反复强调吸烟的危害及对术后呼吸功能的不良影响，指导患者戒烟，一般要求戒烟2周后进行手术。

1.3 口腔清洁口咽部的细菌可在气管插管时将口咽部细菌被带入气管内，引起气管污染，成为术后呼吸道感染的感染源之一。而且口腔卫生状况的好坏与术后机械通气性肺炎的发生也有直接的关系，口咽部细菌是机械通气性肺炎致病菌的重要来源［7］。口腔清洁可减少口腔细菌的数量，对减少开胸并发症的发生尤其重要的意义。因此要求患者早晚刷牙、餐后漱口，必要时需洁牙并积极治疗患者口腔疾病。史爱珍等［8］经研究证实，0.5%聚维酮碘以其杀菌效果不受PH值的影响，对细菌、芽孢、真菌和病毒都有很强的杀灭能力，其口腔清洗消毒效果明显优于醋酸洗必泰溶液和双氧水，而成为一种新型有效的口腔消毒剂。

1.4 呼吸功能训炼肺癌患者术前呼吸功能训练可以可增强患者的呼吸肌强度，提高手术耐受性、降低术后并发症发生率、改善患者预后［9］。呼吸功能的锻炼方法有以下几种。

1.4.1 腹式呼吸腹式深呼吸是预防肺不张及肺部感染的有效措施之一［10］。方法:患者取取仰卧位，闭口以鼻吸气，吸气时腹部尽量膨胀，尽量使胸廓不动，然后张开嘴，慢慢呼气，使腹部下降成舟状，呼吸动作尽量平稳、均匀，同样胸廓尽量不动。

1.4.2 膈肌呼吸护士用双手放于患者腹部肋弓之下，同时嘱患者用鼻吸气，吸气时腹部向外膨起，顶住护士双手，屏气l～2s，使肺泡完全张开，呼气时嘱患者用口缓慢呼气［11］。

1.4.3 缩唇呼吸指导患者闭嘴用鼻吸气，呼气时将嘴收拢为吹口哨状，使气体缓缓地通过缩窄的口形，吸气与呼气之比为l:2或1:3。连续练习15 min/次［12］。

1.4.4 呼吸训练器开胸手术患者在常规护理基础上应用呼吸训练器行深呼吸功能锻炼能有效减少术后肺部并发症的发生［13］。患者取坐位或半坐位，深吸一口气后，将嘴唇含紧呼吸训练器的口含嘴，缓慢吸气，使呼吸训练器内活塞复原后再重复以上练习，2次/d，20 min/次。

1.4.5 吹气球鼓励患者深吸气后尽量用一口气将气球吹大，3～4次/d。

1.4.6 爬楼梯可鼓励患者在身体条件允许的条件下做爬楼梯锻炼，尽量每次爬3～5层，循序渐进。

1.5 有效咳痰锻炼咳痰锻炼可增强患者肺部排痰能力，由于患者术后麻醉剂的使用，抑制肺部纤毛运动，伤口疼痛使患者无力咳嗽，易发生肺不张及肺部感染等并发症，因此，术前教会患者有效排痰非常重要。方法:患者用手压住胸部，进行咳嗽，痰在气管上部时，充分闭合声门，深吸气后强烈咳嗽，将痰咳出。如痰的位置较深，不易咳出时，应在深吸气后尽量屏住呼吸，连续轻声咳嗽，使痰靠近咽部时再用力咳出。需每日反复练习。有效排痰能够促进余肺迅速扩张。是预防术后并发症的有效方法［14，15］。

1.6 雾化吸入术前雾化吸入可在术前排除肺底部潴留的分泌物，使呼吸道进入最佳状态;有利于手术进行［16］;全麻插管时能减少气道的损伤以及减少带菌机率;利于术后恢复，减少误吸［17］。超声雾化吸入沐舒坦溶液能明显降低患者痰液的粘弹性，且疗效优于a-糜蛋白酶［18］，值得临床推广应用。

1.7 合并症的处理对急性上呼吸道感染者择期手术，应在治疗好转后施行。肺部感染应根据痰液细菌培养和药敏实验选择抗生素［19］。术前呼吸道感染者需先行抗炎治疗，可局部雾化吸入抗生素。

2 术后呼吸道管理

2.1 监测呼吸功能术后给予心电监护仪，血氧饱和度、呼吸频率，深浅度、以提供动态资料。定时听诊患者双肺呼吸音的情况，必要时血气分析，了解患者氧分压和二氧化碳分压。

2.2 体位全麻术后患者需去枕平卧6 h，麻醉清醒，生命体征平稳后改为半卧位，床头提高30°～40°。半卧位可减轻腹部张力，减轻伤口疼痛，有利于患者伤口的引流及胸腔内积气、积液的引出，促进胸膜腔负压的形成，利于肺膨胀，便于患者有效呼吸及有效咳痰。肺叶切除术后尽量采取平卧位或左右侧卧位。肺段或楔形切除术者，尽量选侧键侧卧位。全肺切除术后，由于一侧残腔较大，健侧肺过度膨胀或残腔内积血过多，压迫健侧肺，都会影响患者的呼吸，循环功能，因此全肺切除术后患者，避免过度健侧卧位，以免影响健侧肺功能。

2.3 吸氧肺叶或全肺切除术后，由于肺泡毛细血管床减少，麻醉对呼吸的抑制、伤口疼、肺膨胀不全等因素，都会造成不同程度的缺氧，故手术后应常规吸氧、氧流量为3～6 L/min，吸氧时间直至术后24～48 h。

2.4 保持呼吸道通畅术后患者由于伤口疼痛、麻醉等原因导致患者咳痰功能减弱、痰液增加，易阻塞气道，胸带固定限制了呼吸运动，影响肺的复张，易导致肺部感染。

2.4.1 叩背咳痰叩击患者胸背部，可使附着在肺泡周围及支气管壁的痰液松动脱落排出。叩击方法［20］:患者取坐位或半卧位，护士将五指并拢，掌指关节屈曲，指腹与大小鱼际肌着落，利用腕关节用力，由下至上，自边缘到中央，有节律地叩拍患者背部，同时嘱患者咳嗽并用手按压手术侧胸廓，吸气时及时放松咳嗽时加压，以减轻伤口疼痛，达到有效的排痰效果。经过以上措施，痰液大多已进入气道，此时应指导患者进行有效的咳嗽排痰。

2.4.2 鼓励患者咳嗽排痰一般情况较好的患者，可指导患者进行自主的咳嗽排痰。患者取坐位或半坐位，深吸后屏住呼吸数秒种，然后用力咳嗽，重复多次。因深吸气时将带出少量肺底分泌物，配合咳嗽便可产生使痰液运动及咳出的效果［21］。

2.4.3 刺激性咳嗽年老体弱、伤口疼痛、咳嗽无力或无效咳痰的患者可采用刺激性咳嗽的方法帮助咳痰。方法［22］:护士立于患者右侧床旁，将患者轻轻扶起坐于床上，左手扶住患者的背部以防摔倒，右手拇指置于患者胸骨上窝处，指腹用力向内下按压刺激气管，使其产生有力咳嗽，排出痰液。在操作过程中密切观察患者的神志、脸色、脉搏及血氧饱和度的变化，以防发生意外。

2.4.4 纤维支气管镜吸痰对于肺功能较差、慢性气管炎病史、重度吸烟史、年老体弱、痰液黏稠无力咳出的患者，术后应早期积极主动地行纤维支气管镜吸痰治疗，保持呼吸道通畅。肺癌术后早期采取主动纤支镜吸痰，是降低肺部并发症和提高治疗效果的有效措施［23］。

2.5 雾化吸入雾化吸入是临床上预防开胸术后肺部并发症的主要措施之一，可湿润呼吸道黏膜，抗感染，稀释痰液以利于排除，解除呼吸道痉挛，改善通气功能等目的［24，25］。此方法简便易行、疗效确具有科学性、实用性和较高的临床推广应用价值［26］。全身麻醉清醒后4～6 h开始雾化吸入治疗的患者口咽无明显不适，平均拔管时间早于全身麻醉清醒开始雾化吸人治疗的患者，因此推荐全身麻醉清醒后4～6 h开始雾化吸入治疗［27］。方法:患者取半坐卧位，以提高呼吸深度，利于雾滴沉降于终末细支气管，对病情危重、咳嗽无力者则将床头抬高30°。可给予［28］生理盐水20 ml+沐舒坦15 mg+异丙托溴胺0.25 mg雾化吸入治疗，3次/d。

2.6 疼痛护理术后切口疼痛直接影响患者呼吸的质量和深度，不利于术后进行早期有效咳痰和余肺组织的气体交换，致使痰液阻塞造成肺不张等并发症。应选择合理止痛药达到止痛效果。现在应用自控镇痛(PCA)是一项新的镇痛技术能保持体内有效的止痛药物浓度，控制权掌握在患者手中。由于PCA镇痛药物用量少，对呼吸中枢无明显影响越来越多地应用临床。从实践效果看.疼痛控制的好，可大大降低并发症的发生［30］。

3 胸腔闭式引流护理

胸腔闭式引流是肺手术后维持胸内压，引流胸腔内积气、积液，促进肺扩张和早期发现并发症的重要途径。严密观察胸腔引流液的性质、颜色、数量，以及水柱波动情况。避免引流管扭曲、受压，定时挤压引流管，防止阻塞，经常变换体位，可提高引流效果。更换水封瓶时注意用两把止血钳同时夹住引流管近端，严格无菌操作。全肺切除术后胸腔引流管夹闭，不能随意开放，否则会导致纵隔摆动、气管向健侧移位引起急性左心衰竭等。需根据患者病情适时缓慢排放胸腔残余气体和积液。保持胸腔闭式引流的通畅，鼓励做深呼吸或吹气球的运动，能有效减少肺血管和小气道阻力，增加肺顺应性［31］。拔除胸管后注意观察局部有无渗血、渗液、漏气及呼吸状况。

4 早期活动

术后早期活动可促进肺复张，加强肺功能锻炼，鼓励患者尽早活动，具体做法是:①术后清醒，生命体征平稳者，应采取半卧位。②对手术后不能半卧位的患者应经常改变卧位。③鼓励患者拔除引流管后2 h离床活动，先室内后室外，运动量逐渐增加［29］。对因创口疼痛或担心创口裂开而不愿活动或不敢活动的患者，应充分做好这部分患者的解释工作。

综上所述，肺癌患者肺叶或全肺切除术后，由于原有疾病影响，开胸手术及麻醉的打击、术后疼痛，而使呼吸受限，术后分泌物阻塞等各种原因，造成肺功能下降，引起呼吸道并发症，直接影响患者的预后和康复［32］，围手术期的呼吸道管理可提高肺癌患者的手术成功率，减少术后并发症，提高患者的生存质量。因此，护理人员重视肺癌患者的围手术期管理，不断总结经验，用丰富的专业知识和精湛的护理技能，采取有针对性的护理措施，更科学的为患者服务。

［1］罗秋华，翟建文，张刚.老年肺癌26例误诊分析.中国全科医学，2004，7(12):899.

［2］顾和燕，葛春燕.肺叶切除术后护理体会.实用医技杂志，2008，15(9):1206-1207.

［3］曹国秀.全麻开胸病人呼吸道管理.中原医刊，2003，30(6):22-23.

［4］汤子军.日本大阪府急救医疗现状.中国急救医学杂志，1992，12(4):49.

［5］李建华.吸烟对人类健康主要危害的研究进展.国际内科学杂志，2008，35(5):284-285.

［6］包冬梅.胸外科病人手术后呼吸道的护理.中外医学研究，2009，7(13):150-151.

［7］陈鸣，府伟灵，陈依赐.呼吸机相关肺炎的流行病学分析.中华医院感染学杂志，1998，8(4):211-213.

［8］史爱珍，严翎.0.5%聚维酮碘用于口腔清洗消毒的效果评价.中华护理杂志，2001，36(2):137-138.

［9］龙文平.肺癌患者围手术期呼吸功能的训练与指导要求.中国医学创新，2011，08(17):149-150.

［10］陈德凤，郎红娟，杨洁凌，等.开胸手术术前肺功能锻炼的护理指导.解放军护理杂志，2006，23(4):14-15.

［11］刘秀峰，云瑞涛.开胸术后促使病人肺复张的护理实践.内蒙古医学杂志，2007，39(7):883-884.

［12］顾艳荭，绳字，王晓莉，等综合呼吸功能训练对老年肺肿瘤患者术后呼吸功能的影响.解放军护理杂志，2008，(22):15-16.