浅谈基层医院对慢性心力衰竭的药物治疗

2013-01-23李海霞宋新平

中国医药指南 2013年22期

关键词：利尿剂心室心肌

李海霞宋新平

（1 新疆生产建设兵团农七师一二五团医院，新疆伊犁 833203；2 新疆鄯善县人民医院，新疆吐鲁番 838200）

浅谈基层医院对慢性心力衰竭的药物治疗

李海霞1宋新平2

（1 新疆生产建设兵团农七师一二五团医院，新疆伊犁 833203；2 新疆鄯善县人民医院，新疆吐鲁番 838200）

慢性心力衰竭；药物治疗

心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及（或）射血能力受损而引起的一组综合证[1]。也是各种心脏病发展的终末期，由于心脏舒缩功能发生障碍，导致心排血量绝对或相对减少，不能满足机体组织代谢需求，出现肺循环和（或）体循环瘀血，主要临床表现为呼吸困难和无力、水肿。

常见心力衰竭的病因：一是原发性心肌损害：包括心肌梗死、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病等；二是心脏负荷过重：常见于高血压、瓣膜病变、甲亢、先天性心脏病间隔缺损等。

目前随着对心血管疾病治疗方法的不断改进，以及寿命的延长，使60岁以上人群中心力衰竭的患病率明显升高。根据世界卫生组织（WHO）预测，到2020年以心力衰竭及脑卒中为代表的心脑血管病将成为全球第一位的致病和致残病因，心力衰竭的防治已成为关系人口健康的重要公共卫生问题[2]。

做为基层医务工作者，也要跟上医学发展的步伐，如何更好的利用有限的资源（药物），结合心力衰竭的发病机制，掌握变化很大的心力衰竭治疗新模式，制定科学合理的治疗策略，目的是降低心力衰竭的病死率，提高患者的生活质量并延长寿命。

1 积极防治原发病和消除诱因

对可能导致心脏功能受损的所有常见疾病进行防治，如高血压给予降血压治疗后，可明显降低心力衰竭发生率，控制糖尿病，纠正血脂异常，戒烟限酒，控制肥胖，适度有规律运动等，并消除心力衰竭诱因，如控制感染，低盐饮食，避免劳累，精神紧张，纠正不合理补液和电解质紊乱等。

2 减轻心脏的前、后负荷

2.1 利尿剂类：利尿剂是心力衰竭治疗中最常用的药物。通过抑制肾小管对钠或氯的重吸收而排钠排水，降低心脏的前负荷，从而减轻患者水肿和瘀血症状，改善泵血功能。代表药物为氢氯噻嗪（双氢克尿噻），作用于肾远曲小管，轻度心力衰竭时首选此药，常用剂量25～50mg/次，1次/d，或1次/隔日。不良反应主要可引起低血钾，高尿酸血症并干扰糖及胆固醇的代谢，应加强监测。中度以上心力衰竭选用袢利尿剂，作用于髓袢升支，为强效利尿剂，代表药物为呋塞米（速尿），对重度慢性心力衰竭或肺水肿选用该药，常用剂量20～40mg/次，1～2次/d口服，效果不佳者可静脉注射100mg/次，1～2次/d，体质量减少0.5～1.0kg/d为宜，当水肿消退，肺部罗音消失，3d体质量无变化时，就以最小剂量长期维持，主要副作用是低血钾，注意必须补钾。保钾利尿剂作用于肾远曲小管，主要有螺内酯（安体舒通）20～40mg/次，1～3次/d，氨苯蝶啶50～100mg/次，2次/d。

2.2 血管扩张剂：硝酸盐制剂，扩张静脉，减少回心血量，可显著减轻心脏前负荷，硝酸甘油0.3～0.6mg/次，含服，2min起效，作用持续15～30min，可以重复使用。硝酸异山梨酯 10～30mg/次，3～4次/d。对于瓣膜狭窄所致的心功能不全，可选用硝酸甘油静脉滴注，初始剂量10ug/min，每5min增加10ug/min，直到产生降血压等副作用，适用于轻、中度肺瘀血。应注意硝酸盐的耐药性，应每日有6h的药物空隙，预防产生耐药性，。硝普钠既扩张小动脉又扩张静脉，能显著降低心脏的前后负荷，快速降低血压和改善心脏功能。初始剂量10ug/min，每5min增加10ug/min，直到产生降低血压等副作用，对肾功能不全，老年患者应慎用，避免发生氰化物蓄积中毒反应。

3 神经—体液系统失衡的调节和心室重塑的干预

3.1 肾素一血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：能抑制肾素血管紧张素系统（RAS），抑制交感神经兴奋性，延缓心室重塑。另外还可抑制缓激肽的降解，使具有扩血管作用的一氧化氮（NO）和前列环素生成增多，从而改善心室功能和心室重塑，所以，ACE抑制剂目前已成为慢性心力衰竭的常规标准治疗药物，也是治疗心力衰竭的“基石”，代表药物有卡托普利、贝那普利等。对该药不能耐受者可改为血管紧张素受体阻滞剂，如坎地沙坦、氯沙坦、缬沙坦等。

3.2 醛固酮受体拮抗剂：可抑制心血管的重构，改善慢性心力衰竭的远期效果，适用于中重度心力衰竭患者并有心脏保护作用，代表药物螺内酯。

4 β受体阻滞剂

可防止交感神经对已经衰竭心肌的恶性刺激，降低患者病死率，改善心功能，提高患者的生活质量，应从小剂量开始，逐渐增加剂量，长期维持。禁忌症为心动过缓，支气管痉挛等，代表药物卡维地洛、美托洛尔等。

5 正性肌力药

代表药物是洋地黄类药物，地高辛是唯一被美国食品与药品管理局确认，能有效治疗慢性心力衰竭的正性肌力药[3]，适用于所有心腔扩大，心率过快的收缩性障碍的心力衰竭患者。通过抑制心肌细胞膜上的Na+-K+-ATP酶，使细胞内Ca2+浓度升高而增强心肌收缩力，使用方法：地高辛0.125～0.25mg/d。对急性心力衰竭患者可用毛花苷C注射剂0.2～0.4mg/次，稀释后静注，总量0.8～1.2mg/d，对二度以上房室传导阻滞者等禁用。