老年性结直肠穿孔103例临床分析

王玉梅

（四川省达州职业技术学院，四川 达州 635001）

老年性结直肠穿孔103例临床分析

王玉梅

（四川省达州职业技术学院，四川 达州 635001）

目的 探讨老年性直肠穿孔的发病原因，治疗方式及预后，提高救治成功率。方法 回顾性分析我院2003年1月-2013年1月共103例结直肠穿孔患者的临床资料.结果 103例患者，其中肿瘤性梗阻穿孔75例、便秘性穿孔23例、医源性穿孔3例，异物导致穿孔2例；升结肠11例、横结肠 7例、降结肠76例、直肠上段9例；术后切口感染43例，死亡21例。结论 老年性结直肠穿孔肿瘤性疾病居多,不能忽视便秘导致的穿孔，一旦明确，积极手术，积极抗休克治疗是降低死亡率的关键。

老年性；直肠穿孔；临床

结直肠穿孔作为常见的外科急腹症，临床主要表现为急性腹痛，严重者有感染性休克表现，绝大多数需要紧急手术治疗，必须强调手术时机，争分夺秒，其特点是患者年龄偏大，治疗复杂，个体差异大，预后差，诊断的及时性对患者预后有较大影响，延误诊断可能导致死亡率的上升，特别是对于腹部闭合性损伤导致的空腔脏器（包括结直肠）穿孔[1]。如何提高对结直肠穿孔的早期诊断率，降低术后并发症发生率是我们临床工作的重点。对我院2003年1月至2013年1月间的103例结直肠穿孔患者进行了统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

共103例，其中男65例，女38例；年龄60～89岁；其中肿瘤性梗阻穿孔75例，便秘性穿孔23例，医源性穿孔3例，异物导致穿孔2例；就诊时间：①发病12h内就诊47例；②12～24h就诊29例；③24～72h就诊20例；④超过72h就诊7例。

1.2 临床表现

患者均以腹痛到医院就诊，详细询问病史，肿瘤性穿孔的患者术前均有大便习惯的改变，未引起重视，其中56例有黑便或鲜血便的病史；便秘性穿孔的患者均有便秘史，5例患者穿孔时无明显表现，超过72h来就诊，年纪大的患者居多；两例异物导致穿孔的一例是鱼刺进入结肠中段导致穿孔，腹膜炎，术中探查发现鱼刺存在，一例是排便困难用筷子掏大便导致直肠穿孔；而3例医源性穿孔是在行肠镜检查后出现剧烈腹痛表现，出现腹膜炎体征，探查证实为2例乙状结肠穿孔，1例结肠肝曲穿孔。

1.3 穿孔部位及手术方式

术中探查证实穿孔部位：升结肠11例，横结肠7例，降结肠76例，直肠上段9例。升结肠穿孔病例中8例行右半结肠切除术，2例因肿瘤无法切除行回肠、横结肠短路术，1例腹腔内广泛种植转移无法进一步手术行回肠造瘘术；横结肠穿孔患者行肿瘤切除近端造瘘5例，鱼刺穿孔患者行横结肠造瘘，1例穿孔因肿瘤广泛转移穿孔处为肿瘤行穿孔处引流，回肠末端造瘘；降结肠肿瘤性穿孔52例，其中Hartmann术式34例，18例因肿瘤晚期仅行降结肠造瘘，降结肠便秘性穿孔21例，因穿孔周围局部污染重，患者有便秘史，均行降结肠造瘘术；3例医源性穿孔1例因时间超过24h行降结肠造瘘，其余2例行一期穿孔修补。直肠上段穿孔均行降结肠造瘘术，6例行hartmann术式。

2 结 果

术后死亡21例，死亡原因均为感染性休克、多器官功能衰竭；术后并发切口感染43例，7例全层裂开，经局部换药、Ⅱ期缝合治愈，肺部感染55例，心律失常2例，经保守治疗治愈。

3 讨 论

3.1 如何尽快确立诊断

由于老年患者器官功能下降，对痛觉及应激反应迟钝，独居老人逐年增多，患病时往往采取拖的办法，特别是农村患者，由于经济或其他原因，早期急诊可能小，等疾病严重到医院时大多病情很重，往往合并有感染性休克，使治疗更加复杂，患者预后差；同时由于老年患者对疼痛的迟钝，与外界交流存在一定障碍，到医院就诊后手术的及时性也受到一定影响。一方面，近年来结直肠癌发病率明显上升，以每年2%速度上升，而其中23%为老年患者[2]，同时结直肠癌穿孔率为5.6%[3]，当老年患者发生急腹症时不能忽视肿瘤穿孔的可能。对于结直肠穿孔的患者，应尽快确立诊断，在给予足够液体支持，积极抗感染治疗的同时尽快手术。为尽快确立诊断，结合我科多年经验，总结如下。①患者入院后应详细采集病史，注意腹痛的部位及变化情况，注意有无大便习惯、性状改变，伴有不明原因的消瘦、乏力、贫血等表现，发病前有无服用泻药、用力排便、负重等诱因存在，当患者病情危重时应由经验医师重点询问；②查体。特别是对于病情危重或交流困难的患者，应针对性检查腹部体征，腹膜刺激征的部位及范围，肠鸣音的改变，常规直肠指检，对于移动性浊音我们一般不检查，特别是在危重病人，根据查体初步判别病变部位；③充分利用影像学检查。腹部超声检查可以发现气腹和腹腔积液[4,5]，腹部超声具有无创、快速，对积液的判定有较好的作用，在一些早期穿孔的患者中，腹腔积液和气腹都不明显。只要患者情况允许，应尽可能去行腹部平片检查，平片在结直肠穿孔气腹的阳性率89.20%[6]；随着科技进步，CT在临床应用越来越广泛，特别是高排螺旋CT的临床应用，近几年我们结直肠穿孔发现率明显增加，我们对于诊断困难的肠穿孔患者，常规采用全腹部CT扫描，可以发现明确的穿孔部位，决定切口的选择[7,8]。对于结肠造影、灌肠等措施我们基本不用。④充分完善术前其他辅助检查，对于预后判断有重要作用。对于感染，WBC计数对感染程度判定有着重要作用，但最新研究表明WBC计数对于是否穿孔无明确提示作用[9]。术前常规的血常规，肝肾功能，凝血功能，心电图，胸片等检查，综合评估患者身体状态，对手术方式的选择，术后治疗的侧重点选择都有好处，因为老年患者往往合并其他基础情况，应多科协助。从我们统计资料看，近年来我们结直肠穿孔的患者死亡率有明显下降。

3.2 治疗方式的选择

结直肠穿孔的诊断一旦确立，应尽快手术，基本原则：挽救生命，积极抗休克，清除腹腔内污染物，如为肿瘤，尽可能切除肿瘤。

老年性结直肠穿孔患者由于年纪原因，往往合并多种基础疾病，身体机能较差，特别是就诊时间延误的患者合并感染性休克的居多，此时不但要考虑休克的治疗，同时要去除感染源，为恶性肿瘤的患者应在不增加手术风险的前提下尽可能行肿瘤切除，老年肿瘤患者总的预后较好，笔者曾有两例结肠癌穿孔后行肿瘤切除，造瘘，然后造瘘还纳，目前患者生存期已超过5年。对于降结肠肿瘤或者穿孔，早年我院还行冲洗后一期吻合，术后部分患者恢复较好，一旦并发吻合口漏，死亡率极高，有些得不偿失，所以最近几年我们都不主张一期吻合。对于手术入路选择，除传统的开放性手术，我们正尝试用腹腔镜下探查。

切口感染在我们术后并发症中占有相当大的比例，一旦发生感染我们的原则是加强局部换药，取分泌物做细菌培养，根据药敏选择抗生素，可以减少二重感染发生率，同时减少抗生素的使用时间和强度。一旦创面有所新鲜，立即二期缝合，对于经济条件较好的患者，我们采用VSD引流，对创面恢复有较多好处。

目前对结肠肿瘤的重视程度在提高，而对于便秘这种完全可以预防的疾病重视程度不够，近年来，我院收治便秘引起结肠穿孔病例逐年增加，年龄也逐年增大。随着社会的进步，国人寿命延长，饮食习惯改变，老年人活动量减少，便秘发生率增加，导致穿孔的发生率也有所增加。加强对老年性便秘的预防有助于减少结直肠穿孔发生风险。

[1] Malinoski DJ,Patel MS,Yakar DO,et al.A Diagnostic Delay of 5 Hours Increases the Risk of Death After Blunt Hollow Viscus Injury[J].J Trauma,2010,69(1):84-87.

[2] Barrier A,Ferro L,Houry S,et a1.Rectal cancer surgery in patients more than 80 years of age[J].J Am surg,2003,185(1):54-57.

[3] 蔡强,田德太.大肠癌癌性穿孔的诊断及治疗[J].河南肿瘤学杂志,2009,12(3):220-221.

[4] Moriwaki Y,Sugiyama M. Ultrasonography for the diagnosis of intraperitoneal free air in chest-abdominal-pelvic blunt trauma[J].Arch Surg,2009,144(2):137-141.

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[6] Bansal J,Jenaw RK,Rao J, et al. Effectiveness of plain radiography in diagnosing hollow viscus perforation[J].Emerg Radiol,2012,19(2):115-119.

[7] D'Andrea KJ,Anastasia K.Diagnosing blunt hollow viscus injury[J].Am J Surg,2013,205(4):414-418.

[8] 潘昌远,许茂盛.腹部空腔脏器破裂穿孔的螺旋CT诊断价值[J].放射学实践,2009,24(5):11.

[9] Schnüriger B,Inaba K.Serial White Blood Cell Counts in Trauma:Do They Predict a Hollow Viscus Injury? [J]. J Trauma, 2010,69(2):302-307.

Clinical Analysis of 103 Cases of Colorectal Perforation in Aging Patients

WANG Yu-mei
(Dazhou Vocational and Technical College, Dazhou 635001, China)

Objective To approach the pathogeny of Colorectal perforation in aging, therapeutics and prognosis, Which would be to improve the achievement ratio of the treatment. Methods Retrospective analysis of the clinical data of 103 cases of Colorectal perforation from Jan. 2003 to Jan 2013 in our hospital. Result All of the 103 cases,75 had perforation caused by obstruction of tumor;23 caused by constipation,3 caused by iatrogenic,2 caused by foreign bodies; The perforation located on the different part of colorectal,there 11 in ascending colon,7 in colon transversum, 76 in descending colon(including the junction of rectum),9 in superior rectum;The complications of these patients:43 had postoperative infection,55 had pulmonary infection,2 had arrhythmia,21had died. Conclusion The colorectal perforation in aging patients mostly caused by tumor,but we can’t neglected the constipation to result in perforate.We must have operation on the patients who we make sure that is perforation. The active treatment of Countershock is criticality to reduced the rate of death.

Senile; Rectal perforation; Clinical

R574.6

B

1671-8194（2013）22-0041-02