中医药治疗糖尿病肾病的临床研究进展

2013-01-23李志春

中国医药指南 2013年8期

关键词：病机肾病中医药

李志春

（广西省桂林市平乐县中医医院内科，广西桂林 542400）

中医药治疗糖尿病肾病的临床研究进展

李志春

（广西省桂林市平乐县中医医院内科，广西桂林 542400）

糖尿病肾病；中医药治疗；综述

糖尿病肾病（diabetic nephropathy，DN）即糖尿病性肾小球硬化症，属糖尿病微血管病变，是糖尿病最常见并发症，其危害性大，致残、致死率高。据资料统计[1]：我国目前糖尿病总患病人数约9200万人，而DN的发生率达20%～25%。DN是成人慢性肾功能衰竭病因中最重要的单一因素，一旦出现临床蛋白尿（尿蛋白＞0.5g/24h），肾小球功能呈进行性不可逆转地下降。因此，如何有效地预防DN的发生，或阻止其病情进展，延缓慢性肾衰的进程，从而降低病死率、病残率。已成为当今医学界迫在眉睫的攻关课题。迄今为止，西医对该病尚无特效物，而中医中药在对治疗DN积累了丰富的经验，在临床上显示了中医药的独特优势，现将近年来有关该病的中医研究进展的相关文献报道，现报道如下。

1 中医病因病机研究进展

DN属中医“消渴”、“水肿”、“尿浊”、“虚劳”、“溺毒”等范畴。近代多数学者认为本病的病因与禀赋不足，劳伤太过，肾元亏虚有关。其基本病机特点是“本虚标实”。本虚指阴、阳、气、血、五脏虚，《灵枢·五变》曰“五脏皆柔弱者，善病消瘅”。标实即痰浊，瘀血，气滞。疾病不同发展阶段，病机重点不同。张岩[2]认识到DN发于消渴病日久燥热伤津耗气，伤及脾肾，气阴两虚，最终致阴阳两虚。肾虚是DN的病机根本，血瘀是DN的病机特点，且贯穿于DN的始终。向少伟；王小琴[3]认为：DN的发生发展关键在肾，气虚血瘀是DN的基本病机，肾阳虚是其发展趋势和最终结局。金政男[4]指出DN病性为本虚标实证，它由燥热伤津耗气发展到阴阳两虚。脾肾亏虚是DN发病之本。糖尿病病变的脏腑主要与肺、脾、肾相关，尤其以脾肾更为重要；先天禀赋不足，后天脾胃受损，容易导致DN。痰瘀互结贯穿DN整个发展过程。王晓蕴；等[5]认为肾气亏虚是DN早期病变的基础，气阴两虚夹瘀为早期DN的基本病机，瘀血是DN早期病变的主要病理产物。

2 中医临床治疗进展

2.1 中医对DN的分型、分期治疗

2.1.1 中医对DN的分型治疗

2007年中华中医药学会分会已制定《糖尿病肾病诊断、辨证分型及疗效评定标准》（试行方案）：糖尿病肾病本证分四型：阴虚燥热证、气阴两虚证、脾肾气虚证、阴阳两虚证；标证分三型：湿证、瘀证、痰瘀证。但临床研究中各学者辨证分型还是不同。刘舸[6]临证时分为五型论治：胃心实热，脾肾不足型，治宜清胃泻火，健脾益肾；肝肾阴虚型，治宜滋补肝肾，疏肝清热；气阴两虚型，治宜补肾健脾，益气养阴；阴阳两虚型，治宜调补阴阳，益气养血；脾肾虚衰，湿瘀蕴毒型，治宜补益脾肾，泻湿浊，解毒化瘀。林兰[7]参照现代医学分期将DN分八型：肺胃两虚型，方用补肺汤合益胃汤加减；心脾两虚型，方宜人参归脾汤加减；脾肾气虚型，方选六君子汤合六味地黄汤；肝肾阴虚型，方用杞菊地黄汤加减；脾阳不振型，方选实脾饮；肾阳虚亏型，方采真武汤合黑锡丹加减；脾肾阳竭、浊毒水泛型，方用温脾汤合大黄附子汤加减；肝肾阴竭、虚风内动型，方选羚羊钩藤汤合大定风珠加减。赵玲等[8]探讨了DN病因病机，总结出气阴两虚、脾肾亏虚，瘀血内阻、水湿浊毒的发病规律。治以扶正培本、化痰祛瘀、通络泄浊三大类法则联合使用。方药方面：最常用的药物类别是补气养阴药、健脾补肾药、活血化瘀药、利水泄浊药。根据临床上辨证论治，使证型与证候有机地结合。迪丽努尔·吐尔洪[9]将DN分为4个证型：阴虚内热型，治以滋阴清热，补肾固精；气阴亏损型，治以益气养阴，运脾固摄；阳虚水泛型，治以温运脾肾，化气利湿；痰浊夹瘀，治以滋肾化瘀，通腑降浊；腑实关格型，治以和胃降逆，通腑泄浊。程丽莉[10]根据DN特点分为5个证型：阴虚燥热型，治宜养阴清热，方选玉女煎、消渴方加减；气阴两虚型，治宜益气养阴补肾，方选参芪地黄汤加减；肝肾阴虚型，治宜滋养肝肾，平肝潜阳，方选杞菊地黄汤合二至丸加减；脾肾阳（气）虚型，治宜补肾健脾，温阳利水，方选实脾饮和肾气丸加减；肾阳衰微型，治宜益气养阴，活血利湿泻浊，方选大黄附子汤合济生肾气丸加减。

2.1.2 中医对DN的分期治疗

张勇[11]则根据肾脏损害将DN分为4期：肾阴亏虚.精气不固（多见于肾损害3期），治法：滋阴补肾，周摄精气，佐以化瘀。方用滋肾秘精汤加减；肝肾阴虚，津气不化（见于肾损害4期），治法：滋养肝肾，固肾秘精，利水化瘀，方用养肾地黄汤加减：精气俱伤。湿浊蕴结（为肾损害5期），治法：补益精气，化浊利湿，佐以化瘀，方用益精化浊汤加减；脾肾阳虚，水湿泛滥（终末期肾衰）。治法：补益脾肾，温化水湿，化瘀行滞，方用同本振元汤加减。孙伟[12]根据DN微量蛋白尿期、临床DN期和DN肾功能不全期3个阶段，分为3期进行辨证治疗。微量蛋白尿期以阴虚燥热为主，治宜清热养阴，用人参白虎汤合消渴方加减；临床DN期以湿瘀阴伤为主，方用知柏地黄丸合桃红四物汤加减；肾功能不全氮质血症期以肾虚湿热、湿毒内蕴为主，治法应以补肾泄浊为主，方用真武汤合二陈汤加减。聂莉芳[13]将DN分为早、中、晚3期辨证论治，早期多肺胃热盛，耗伤气阴为主，方以参芪地黄汤加减；中期分气虚水停、阳虚水停、阴虚水停、湿热内蕴、气滞水停、血瘀水停6型，晚期分虚损期，关格2期，多以补虚，清湿热为法。

2.2 中药复方治疗

目前，临床上很多学者根据DN的病因病机及证候特点运用专方进行治疗，取得了不错的疗效。闵珊[14]将71例DN患者随机分为观察组35例和对照组36例，两组均给予常规降糖等治疗，观察组另加用自拟中药益肾汤（黄芪、丹参各35克，牛膝、杜仲各30g，白术、五味子、葛根各20g，生死、熟地、大黄各15g）同时随证加减治疗。结果：观察组治疗总有效率88.57%（31/35），明显优于对照组总有效率69.44%（25/36），χ2=3.90，P＜0.05。观察组治疗后24h尿蛋白定量明显较对照组降低（P＜0.05）。结论：对DN患者在常规西药治疗外辅以自拟益肾汤治疗疗效显著。周硕果[15]采用温肾健脾法治疗90例早期DN，随机分为对照组42例（口服糖适平30～120mg/d，并指导患者控制饮食和体育锻炼）和治疗组（在对照组基础上加服济生肾气丸加味）48例。两组均治疗1个疗程（6周）结果，治疗组在总有效率及临床症状改善率方面均明显优于对照组（P＜0.01～0.05）。治疗后UAER、尿β2-M、24h尿白蛋白排出量等均较治疗前显著改善（P＜0.01～0.05），治疗组与对照组疗效比较，差并具有显著性（P＜0.05）。张庚良[16]采用益气养阴活血方（黄芪20g，麦冬15g，葛根20g，茯苓15g，白术12g，山茱萸12g，女贞子15g，墨旱莲15g，五味子12g，丹参15g，红花12g，当归12g，川芎12g，木香12g）每日1剂，水煎服，1个月为1个疗程，治疗2个月，治疗DN患者40例，总有效率85%。张秋林等[17]观察金锁固精丸加味方（沙苑子、芡实、莲子肉、煅龙骨、煅牡蛎、五味子、黄芪、莲子须、太子参、柴胡、茯苓、水蛭）联合福辛普利对DN患者的尿微量白蛋白排泄率（UAER）和白蛋白/肌酐比值（A/C）、肾功能的影响。糖尿病肾病Ⅲ、Ⅳ期患者分为单纯服用金锁固精丸加味方的中药组、单纯服用福辛普利的西药组和中西药联合用药的中西医结合组，检测UAER、 A/C和内生肌酐清除率等，治疗后三组平均动脉压、糖化血红蛋白显著下降，UAER、A/C、肌酐显著下降，在血压、血糖控制程度相同的情况下，金锁固精丸加味方联合福辛普利对DN蛋白尿减少和肾功能保护具有明显优势。安品凤[18]自拟益气滋阴活血汤（山茱萸12g，山药15g，生地黄24g，枸杞子10g，黄芪60g，党参12g，丹参30g，三七10g，白术15g，泽泻12g，茯苓15g，甘草6g），联合给予胰岛素或加服糖适平控制血糖，治疗属气阴两虚夹瘀证DN患者67例取得良好效果。陈志刚[19]观察瓜蒌瞿麦丸（天花粉、炮附子、山药、瞿麦、茯苓）治疗DN，治疗组15例予常规西医治疗加服瓜蒌瞿麦丸，对照组15例只予常规西医治疗，连续观察2个月，结果治疗组治疗后24hUAER明显降低。李亚文等[20]观察血府逐瘀汤治疗DN，治疗组显效20例，有效16例，无效4例，对照组显效5例，有效10例，无效5例。成新新[21]将糖尿病肾病65例随机分为两组，对照组采用常规治疗，治疗组在常规治疗的同时给予糖肾汤（黄芪30，山药20g，熟地10g，山茱萸10g，茯苓20g，陈皮10g，丹参30g，益母草30g，白茅根30g，金樱子10g，车前子10g，制大黄10g）根据证型加减水煎口服，2个月后观察两组的疗效。包括24h尿蛋白定量（UAER）、尿素氮（BUN）、肌酐（Ccr）的变化。结果：治疗组总有效率为78.12%，对照组总有效率为60.60%。结论：中药治疗DN具有满意临床疗效。曾冰梅[22]观察益气养阴化瘀解毒汤治疗DN32例，药用：黄芪30g，生地15，白术12g，丹参15g，川芎10g，山药15g，山茱萸15g，枸杞15g，知母10g，大黄10g。4周为一个疗程，3个月后结果总有效率81.3%。

2.3 单味药及中成药治疗

彭应中[23]治疗Ⅲ期DN患者86例，随机分成治疗组和对照组，两组均进行降糖、降压等基础治疗，治疗组加用黄芪注射液静脉滴注，观测两组治疗前后的中医症候积分、尿微量白蛋白排泄率、血肌酐变化以及总疗效.结果两组中医症候积分、尿微量白蛋白排泄率较治疗前均有显著性降低，但黄芪治疗组降低幅度大于对照组，两组差异有显著性.按照疗效评价标准，治疗组总有效率93.02%；对照组总有效率81.40%，两组间疗效差异有显著性（P=0.0004）。结论示黄芪治疗早期DN，有利于减少尿蛋白、改善临床症状。车红岩[24]将86例DN患者，随机分成治疗组43例和对照组43例，分别检测治疗前后24h尿白蛋白、血流变学指标、血脂、糖化血红蛋白，结果显示治疗组前后24h尿白蛋白、血流变学指标、血脂、糖化血红蛋白较前显著下降，丹红注射液治疗DN的疗效确切变化比较，可以降低糖化血红蛋白，降低非酶糖化，改善血黏滞度，保护肾脏功能，延缓DN的发展。韩萍[25]观察肾康注射液治疗早期DN的临床疗效。方法将90例患者随机分为治疗组（48例）和对照组（42例），观察两组治疗前、后及3个月后尿微量白蛋白的变化情况。结果两组治疗前后测定的结果差异均有统计学意义（P＜0.01）；停药后3个月治疗组尿微量白蛋白测定结果与对照组测定结果差异有统计学意义（P＜0.05）。结论肾康注射液治疗早期DN减少尿微量白蛋白具有较好疗效。

2.4 中医外治法在DN的应用

李凯利[26]等悯在常规糖尿病教育、低蛋白饮食，胰岛素控制血糖，降压，并配合ACEI或ARB及中医辨证论治等药物治疗的基础上，治疗组加用自拟糖肾灌肠方（生大黄30g，煅牡蛎50g，泽泻30g，丹参15g，槐花30g，附子15g，黄芩30g），每晚一次保留灌肠，连续14d，结果：两组24h尿蛋白定量、血肌酐、尿素氮较治疗前均有显著降低，治疗组与对照组比较有显著差异（P＜0.01），说明糖肾灌肠方联合西药治疗糖尿病肾病Ⅳ期的疗效优于单纯西药治疗。庞国明[27]应用中药电离子导入法该法治疗DN50例，中频离子导入机中选用中频离子导入液（黄芪∶黄连∶生地∶鬼箭羽∶泽泻=1∶0.5∶1∶1∶1的比例，选取地道药材，采取蒸馏、浓缩提取工艺，制成含生药50%的提取液），选取神阀穴、章门（左）、肾俞、足三里等主穴，配穴：脾俞、大肠俞、三阴交，治疗时每次选主穴4个，配穴2个。，通过直流电时药物离子即在同名电极的排斥下，主要经皮肤汗腺导管的开口进人机体。15天为1个疗程，治疗2～3个疗程，总有效率达92.00%。

3 结语

综上所述，中医药在治疗DN取得了一定的进展，其对降低DN患者的病死率，提高患者的生存质量具有重要的临床意义，但仍不容否认，其疗效的好坏亦是相对而言，中药对早期DN疗效较佳，中期则较差，晚期患者，则必须中西医结合治疗（辅以西药降糖、降压、利尿等措施）方可奏效。另外，目前对于DN的诊断、分期、分型以及疗效判定标准不一致，致使文献报道资料之间缺乏可比性，应进一步建立公认的临床疗效评定标准，使DN的中医治疗系统化、标准化。今后应加大力度对DN的基础研究，应用现代科技手段更深入的阐述中医药防治糖尿病肾病的机制，以便能够更好的发挥中医药的优势。

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