高度近视的检查进展

陈莉苹 莫 亚 黄秀蓉

高度近视是指屈光度在-6.00 D以上或眼轴大于26mm者且伴有眼底视网膜和脉络膜不同程度退行性病变的屈光不正,又叫病理性近视(pathologic myopia,PM)[1]。经研究显示,高度近视患者中40.6%可出现近视性黄斑病变等严重并发症[2]。在亚洲人群中,近视性黄斑病变的发病率为1.7%[3],在我国则上升为3.1%[4],由此导致的视力丧失在我国已占不可逆视力丧失眼病的第二位[5],成为青年患者致盲的首要眼病[6]。

1 OCT检查与高度近视

光学相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)能清楚明确显示巩膜、脉络膜层及视网膜各层的厚度及病理学改变,具有分辨率高、灵敏度高、客观定量、非接触、可重复等优点。比组织病理学检查能更好地进行视网膜、脉络膜的观察[7]。

1.1 观察巩膜及脉络膜

应用深度增强扫描模式可直接观察到病理性近视眼巩膜和脉络膜的全层厚度[8],甚至其内外的血管[9]。巩膜的萎缩或拉伸可能会影响检查,使用OCT可以看到视乳头周围更深的结构,发现视盘旁的萎脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)为高度近视的常见并发症,其OCT图像特征表现为色素上皮层/脉络膜毛细血管层下局限性增强隆起高反射团[11]。缩区域明显大于视野缺损[10]。脉络膜的厚度是色素上皮层的外界到巩膜的内界,通过深度增强扫描可检测到。随着度数及年龄的增长脉络膜越变越薄[12]。Usui S等[13]用高分辨率的OCT通过长波观察发现正常眼压性青光眼高度近视眼的脉络膜厚度变化,估计薄脉络膜在一定程度上与高度近视正常眼压性青光眼有关。

1.2 观察视网膜

视网膜色素上皮层的外界至视网膜内界膜的距离,即视网膜的厚度。高度近视眼黄斑区视网膜整体厚度是变薄的,旁中心凹区变薄尤其明显[14]。视网膜受到后部的牵拉力时就可形成劈裂,甚至裂孔,在OCT上表现为囊状高起[15],视网膜脱离,在OCT上表现为神经上皮层和色素上皮层间出现低反射的空间[16],统计发现引起视网膜脱离的病理很多,首先是玻璃体后脱离,其次是视网膜板层裂孔及劈裂,随后是玻璃体牵拉[17]。

OCT检查发现93%的高度近视眼出现蛛网膜下腔膨胀,膨胀区域和脑脊液的压力一起导致葡萄肿的形成18]。后巩膜葡萄肿(Posterior Staphyloma,PS)眼的视网膜劈裂OCT图像特征主要为视网膜神经上皮层间广泛的低反射空间,中等度柱状反射桥相连,色素上皮层前不规则细的中等度反射附着[19]。

OCT测量发现高度近视眼黄斑区视网膜神经上皮层厚度明显低于正常眼[20],黄斑中心凹鼻侧和下方区域非常显著[21]。Szumiński M等[22]对高度近视开角型青光眼患者进行OCT检查,发现黄斑区神经节细胞和视盘区神经纤维变薄。估计高度近视、视神经纤维层变薄及视乳头斑点是青光眼的早期损害[23]。

2 视觉电生理检查与高度近视

高度近视眼mfERG(Multifoealel eetroretinogram)各环振幅密度下降,尤其黄斑中心凹P波振幅密度下降,潜伏期延迟[24]。有研究[25]显示高度近视眼mfERG各波振幅与峰时延迟主要是视网膜功能丧失导致。Ho WC等[26]通过mfERG检查发现高度近视儿童黄斑中心凹区域视网膜外核层的功能降低,而高度近视成人则发生在黄斑中心凹旁视网膜内核层。在高度近视未发生网脱时,mfERG各环潜伏期延长,周边视网膜更明显,该指标有利于视功能损害的亚临床诊断和预防性治疗[27]。

3 视野检查与高度近视

Ohno-Matsui K等[28]研究认为高度近视眼与视野的缺损是相关的。高度近视眼的视野损害表现为生理盲点扩大,旁中心暗点,黄斑中心相对暗点,扇形或弓形暗点,环形暗点等[29]。Lleó-Pérez A等[30]发现患者LASEK术后0°～15°中心视野缺损,术后6月虽有回升趋势,但仍低于术前水平。从中医角度研究发现高度近视者中医证侯的轻重程度与视野MS(平均敏感度)值存在线性依存关系[31]。

4 血管造影检查与高度近视

荧光素眼底血管造影(fundus fluorescein angiogra-phy,FFA)和吲哚青绿脉络膜血管造影((indocyanine green ngiography,ICGA)技术对高度近视患者眼底病变进行分类有助于明确病变部位、性质及判断预后。

Chen H等[32]应用FFA和ICGA技术观察到高度近视患者视网膜和脉络膜的多形态损害特点,多表现为漆纹样裂纹、后葡萄肿,度数更高者主要表现为脉络膜视网膜弥漫性萎缩及CNV。Kim YM等[33]通过FFA检查发现在CNV周围有小片状的漆纹样裂纹改变。也有研究[34]通过ICGA发现在伴CNV的高度近视眼脉络膜的灌注延迟,诱发缺血诱导生长因子的表达,从而导致CNV的形成。FFA检查CNV表现为荧光素钠渗出[35]。CNV可造成黄斑反复出血严重损害中心视力而预后较差[36]。没有CNV的黄斑出血主要是脉络膜毛细血管与 Bruch 膜组成的复合体破裂引起,出血吸收快,绝大部分患眼视力预后良好[37]。

5 MRI检查与高度近视

核磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)检查能扫描到整个巩膜层,巩膜的厚度、巩膜的轮廓,巩膜层中明确的病变[38]。测量高度近视眼和正视眼得出高度近视眼球径线较正视眼均增大,眼球总容积增加[39],表现为水平位或矢状位不对称扩张、后极部呈扇形等畸形[40]。Krzizok T[41]用 MRI 可清楚观察到高度近视眼 4 条直肌已移位,有研究[42]得出同样的结果,外直肌pulley的功能位置、止端向颞下移位均可能引眼球运动障碍,而形成斜视。

6 CT检查与高度近视

通过16层螺旋CT检查可看出外直肌的延长、张力降低,发生下移,导致高度近视患者斜视[43],可缩短外直肌和上直肌术以治疗[44]。通过CT灌注成像技术扫描,获取眼球赤道后眼环血容量值(BV),可观察到高度近视眼眼环组织微循环内血流动力学变化[45]。通过制作血流动力学曲线反映眼环组织的血流情况,联合眼动脉和眼静脉增强CT值同样可观察到眼环组织微循环障碍[46,47]。

7 小结

近年来CT及MRI检查也开始用于对高度近视眼外肌及眼后部的检查。目前临床上OCT检查多用于不易被察觉的病变及明确病变部位,荧光造影检查进一步明确病变性质,视野及视觉电生理检查可应用于亚临床检查。近视已不同程度影响着人们生活、学习和工作,也越来越被人们重视,仍需综合更多更精确的检查来进一步探讨其病理病机,以便更好地协助指导高度近视的治疗与预防。

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