从三焦补益之法论治虚损性哕证※

●张福利 杨小军 付 兴 常广平

清代著名医家吴鞠通中年著《温病条辨》而创外感温热病三焦辨证之法，被后世誉称清代温病四大家之一。其实，吴氏不仅精通温病，而且对内伤杂病的辨治也独具慧眼，颇具特色，这在其晚年所著《医医全书》和《吴鞠通医案》中有充分体现。对内伤虚损证，吴氏在强调临证须详察属阴虚阳虚而合理施治的同时，更强调“必究上、中、下三焦，所损何处”，以确定相应补益大法。他所总结的“补上焦如鉴之空，补中焦如衡之平，补下焦如水之注”(《医医全书·治内伤须辨明阴阳三焦论》)，是其温热病三焦辨证思想在内伤杂病中的延伸，对提高诸多内伤虚损病证的辨治水平有重大意义。

吴鞠通的《医医全书》和医案中载述的内伤虚损病证众多。而就虚损性哕证这一病机错杂的中医病证而言，吴氏著作中虽然没有从三焦辨治角度进行专门、系统论述，但就笔者的理论研究和临床实践得出的初步结论是，以吴氏总结的三焦脏腑特性为基础，以其内伤病三焦补益大法为治疗总则，辅以对下焦阴伤致哕的证治范例的移用和举隅，则可系统深化、丰富对虚损性哕证之因脉证治的认识水平，大有益于提高临床诊疗效果。

1 从甘凉养阴轻清宣气为主，论治上焦阴伤气郁及胃致胃气逆为哕

《内经》所云:“上焦如雾”，是对上焦宣发、敷布水谷精气功能的高度概括。而吴鞠通则据此提出“补上焦如鉴之空”，又云“补上焦以清华空灵为要”，主张对于上焦虚损证特别是肺脏虚损证的治疗，应注意以甘凉质轻之品滋养上焦肺阴，而非味厚重浊之品使药过病所;同时，还应辅以轻清宣肺之品恢复肺主治节之能，助胃气下降。吴氏提出的此类治疗法则和用药范式，对治疗各种上焦虚损证候特别是肺脏虚损证候具有重要的指导及示范作用。

就虚损性哕证而言，由于肺胃以经络相连通，生理上母子相生，阴液互滋［1］;病理上亦是相互影响。当肺阴不足时可导致胃阴不足、胃气上逆而发生虚损性哕证;而肺阴不足又可导致肺失宣肃，气机不能调畅，促发胃气逆而发为本病。临床表现:呃声短促而不得续，干咳或咳而少痰，口干口渴，舌干红少苔，脉细。对上焦中焦肺胃阴伤同病证候，吴鞠通继承叶天士:“因于火者……以甘寒为主”的对阴伤治疗之法，并创制了相应方药沙参麦冬汤。因此，现代临床上对于肺胃同病阴伤所致的哕证，用沙参麦冬汤加味亦属适宜。原方以麦冬、沙参、花粉等甘寒之品滋养肺胃之阴;玉竹甘凉养胃阴以培土生金;生扁豆、甘草等甘温之品健脾和中，使养阴而不滋腻;桑叶甘寒质轻，轻清疏散，能宣肺气而助胃气下降。全方药性平和，清不过寒，润不呆滞，且宣畅肺气，有恢复其肃降之功。但因虚损性哕证在肺胃阴伤的同时肺胃气逆亦较甚，恐桑叶一味力薄，故还应考虑佐加豆豉、桔梗、枇杷叶等轻清之品，使肺热得清，肺气得宣，胃气自降，则呃逆可除。

2 从平衡脾胃阴阳之虚为主，论治中焦失衡所致胃气逆为哕

哕之名出于内经(《灵枢·口问》)，从张景岳开始定名呃逆(《景岳全书·杂证谟·呃逆》)，是以喉间呃呃连声，声短而频，难以自制为主要临床表现的症候群，以胃气上逆为核心病机，若中焦有损，自可及胃发为本病。对中焦虚损的治疗，吴鞠通提出“补中焦如衡之平”的补益大法，原因是“补中焦以脾胃之体用，各适其性，使阴阳两不相奸为要”。概脾为阴土，喜燥恶湿，受邪最易伤其阳;胃为阳土，喜润而恶燥，受邪最易伤其阴，故中焦所伤引发本病，当先辨其伤脾阳或是伤胃阴，后方可采取补脾阳或养胃阴之法。

首先，胃主燥，受邪易化燥伤阴，使胃气失于和降，上逆动膈而发为呃逆，临床表现:呃声短促而不得续，饥不欲食，大便秘结，咽干口燥，舌质红，苔少而干，脉细数。对于胃阴伤，吴氏提出:“制阳土燥金之偏胜，配孤阳之独亢，非甘寒柔润而何!”所以对于胃阴伤为主要病机的呃逆，临床自当以甘寒养胃阴的益胃汤(出自吴鞠通《温病条辨》)加味治疗。方中麦冬、沙参、玉竹、冰糖甘凉滋养胃阴，生地甘苦寒养胃阴、生津液，且入血分清热凉血、滋阴润燥。全方养阴但不滋腻碍气机，使药达病所。同时根据“气逆者，当疏导之”的原则，还应辅以辛香质润善理脾胃之气的砂仁，或苦平治呃逆要药的柿蒂，或苦寒质重能重镇降逆的赭石等药降胃中上逆之气。不用温燥的理气药降逆，是为防其燥伤胃阴的弊端。

其次，当久病或吐下太过而伤及脾胃阳气，使中阳不足，胃失和降，虚气上逆为呃逆时，临床表现为:呃声低长无力，气不得续，泛吐清水，脘腹不舒，喜温喜按，食少乏力，大便溏薄，舌质淡。苔薄白，脉细弱。治当温补脾胃，降逆止呃。方用甘温辛热的理中丸加减。其中人参、白术、甘草甘温益气，干姜辛热温中散寒，同时，根据“气逆者，当疏导之”的原则，还应以吴茱萸、丁香、柿蒂等辛温之理气药温中行气降逆止呃。

3 从重浊厚味以潜藏纳缩，论治下焦阴伤扰冲脉为哕

对外感热病中的下焦证候，吴鞠通归纳的治疗总则是“治下焦如权，非重不沉”。而对内伤虚损性下焦证候，吴氏概括的调治总则为“补下焦如水之注”，详而言之则是“补下焦之阴，以收藏纳缩”为要;补下焦之阳，以流动充满为药。较之阳气耗伤，吴氏更重视对下焦阴伤的调治，并阐述了以甘寒咸寒重浊厚味滋腻之品填补肝肾阴液、以介属类坚硬质重下沉之物潜阳降亢逆之气的用药范例。

对于下焦病多属肝肾阴伤重证之理，吴鞠通认为“在下焦则无非热邪深入，消烁津液，涸尽而死也”，即讲久病或温热阳邪在下焦，断无不伤肝肾阴液之理［2］。而就虚损性哕证而言，肝肾阴伤，相火妄动，挟冲气上逆犯胃则必发为呃逆，属于临床危重证候，其临床表现为:呃声短促而声低无力，手指蠕动，心悸，口干咽燥，舌干绛少苔，脉细数等。治当滋养肝肾，潜镇降逆止呃。方用吴氏创立的咸寒滋腻的小定风珠加减，如《温病条辨·下焦篇》论曰:“既厥且哕，脉细而动，小定风珠主之。”其中鸡子黄为血肉有情之品，安中土而定内风;阿胶滋阴养血;淡菜、龟板咸寒滋肾潜阳;童便引虚热下行，助息风阳。而临床实际中针对冲脉气逆之病机，既可以川牛膝之类引气血下行而止呃逆，还可再益以种仁类(如砂仁)引气归元、介属类(如赭石)坚硬质重下沉之物助降气止呃。关于佐川牛膝引火下行之理，张锡纯在《医学衷中参西录》中提到:“川牛膝，善引气血下注……引其气血下行，并能引浮越之火下行”;而关于佐赭石以重镇降气之理，张锡纯亦云:“降胃之药，实以赭石为最效……有因下焦虚损，冲气不摄上冲，胃气不降者，宜降以赭石”;至于佐砂仁引气归元之理，如《本草经疏》所云:“缩砂蜜，气味辛温而芬芳……肾虚，气不归元，非此为向导不济。”诸药合用共奏引火归源，降其冲逆之气的功效。

4 展望

现代中医临床上的“呃逆”病证，自《内经》定名为“哕”，并确定了“胃为气逆为哕”的核心病机以后，张仲景《金匮要略》则对呃逆立专篇论述，主张从实证、寒证、虚热证来分治哕证，为后世所衷，其治法、用药也不断丰富，诊疗水平亦不断提高。时至今日，现代中医内科学对于哕证之因脉证治的认识已更加系统、完善，除张仲景之外，诸如陈无择、成无己、虞抟、张景岳、龚庭贤、李用粹等众多医家论治呃逆的理、法、方、药都在逐步得到系统整理和研讨、应用。相比之下，以吴鞠通总结的内伤病三焦补益之法开展对哕证特别是虚损性哕证的理论研讨和临床应用研究还没有得到应有的重视。笔者本文意在抛砖引玉，使吴鞠通的内伤病三焦补益大法在更多虚损性疾病的临床辨治中得到系统应用，以进一步提高对哕证及多种内伤杂病的临床诊疗水平。

［1］段延萍，周 杰.肺胃相关论探析［J］.陕西中医，2003，12(24):1104.

［2］杨嘉盆.吴鞠通三焦治则浅析［J］.实用中医内科杂志，1988，1(2):6－8.