肩周炎从经筋论治验案举隅

肖红，刘福水，郭长青

(1.北京中医药大学，北京 100029;2.江西中医学院，江西 南昌 330004)

肩周炎(全称肩关节周围炎)是发生于肩关节周围软组织的退行性病变和慢性无菌性炎症。或称为“肩痹”、“漏肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“老年肩”、“肩关节周围炎”等。以肩部疼痛及肩关节活动功能障碍为主要表现的肩部经筋病变，是临床的常见病、多发病，多为单侧发病，左侧较右侧多见，少数可双侧同时发病。好发于50岁左右的中老年人，女性发病率略高于男性，多见于体力劳动者。本病多由风寒之邪乘虚侵入肩部，致经络阻滞，气血不畅，经筋运动关节的功能失司而发病［1］。

1 经筋诊断

本病主要症状是肩部周围疼痛、活动时疼痛加剧，重者不敢摆动患肢，抬举困难。疼痛日轻夜重，常累及颈部和上肢。疼痛呈持续性钝痛兼有阵发性刀割样痛或似肌肉抽痛，以至辗转不安，影响睡眠。或从夜间痛醒，难以入睡。晨起后，肩关节稍事活动疼痛可暂时减轻。急性期疼痛剧烈，早期患者多因肩关节周围疼痛会引起局部肌肉痉挛，使肩关节活动受限，受风着凉疼痛加重。后期肩关节周围软组织广泛粘连，导致各方向活动功能均有不同程度的受限，尤以外展、外旋、后伸等活动最为严重。患者多不能指出明确的痛点，但经详细检查后，可发现在肩峰下或冈上肌附着点、肱二头肌肌键部、三角肌的前后缘、三角肌滑囊、肩峰下滑囊、冈下肌起点及小圆肌起点等处有不同程度的压痛。患病较久者，可出现肩部肌肉萎缩，影响洗脸梳头等日常活动。患者的肩肱关节虽已“冻结”，但肩胛胸壁间仍可活动，并以资代尝肩的活动。这种活动方式，常造成斜方肌、菱形肌和肩胛提肌的过度活动和肌痉挛，从而产生继发的颈、肩、背痛。疼痛期的被动运动检查可感到由于病人疼痛、肌肉痉挛所致的活动受限。冻结期的被动运动检查有一特征性的体征，即在被动运动检查终末，检查者可感到类似皮革状坚硬的抵抗感觉(终末感觉)。X线平片检查，一般无特异表现［2］。

该病的发病机理正如《灵枢·刺节真邪》篇所指出的:“一经上实下虚而不通者，此必有横络盛加于大经，令之不通。”因此，解除此横络的卡压是解决经筋病的关键。解除经筋粘连而形成的横络，松解强加于经脉上的结络、条琐压迫，这就是“解结”法［3］。

许多疾病可诊察出筋结病灶。而一些现代疑难病证如慢性疲劳综合征、偏头痛等可以呈现广泛性筋结病灶，因此经筋疗法即消灶理筋治疗越来越得到广泛的应用［4］。根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况，结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点，查出肩周炎准确病灶。正确诊治肩周炎主要在于找出最初独立的病变，如肱二头肌肌腱炎、肩峰下(三角肌下)滑囊炎、冈上肌肌腱炎等［5］。查找方法除了需要医生仔细诊察、寻找疼痛最明显的部位外，还要采用运动试验，观察主动、被动和阻力运动对疼痛的影响。如冈上肌肌腱炎表现为上臂外展60～120°内疼痛最明显的特征性疼痛弧;肱二头肌长头腱鞘炎表现为抗阻力屈肘时肱骨结节间沟部疼痛加重;肩峰下滑囊炎表现为肩关节主动或被动外展、外旋时肩峰下疼痛。病灶即是指此最初独立病变而言。首先查出病灶，然后找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点1～2个，即主要致痛点、粘连点，该处常可触及条索状硬结，以其为主穴。它们有比较固定的位置，多位于肌腱韧带起止处、肌腱或腱鞘经行骨性管道及与滑囊紧贴处。肩前主要为肱二头肌长头肌腱经行之结节间沟，以及喙突外缘和下缘的肱二头肌短头、胸小肌、喙肱韧带起止点;肩外主要在肩峰下滑囊，其浅部为三角肌，深部为冈上肌肌腱止点;肩后则为关节盂后结节肱三头肌长头起止点［6］。

还要根据经筋辨证，活动时最痛点在前，病属阴筋，主要是手太阴筋;痛在肩端下缘，病属手阳明和足太阳筋，二者均结于肩髃，痛在肩后，与手太阳筋相关，因手太阳筋循行肩后。肩关节前缘疼痛，上肢抬举困难，属手阳明之经筋病症;肩关节外侧(中线)疼痛，外展困难，属于手少阳之经筋病症;肩关节后缘疼痛，内收困难，属手太阳之经筋病症。

2 综合治疗

2.1 针灸

经筋病的治疗特点，取穴主要以痛为腧，如《灵枢·卫气失常》:“筋病无阴无阳，无左无右，候病所在”。《灵枢·经筋》又曰:“治在燔针劫刺，以知为数，以痛为输”。

并根据患者病史、症状及肩关节活动受限情况，结合肩关节周围的解剖、生理、病理特点，查出肩周炎准确病灶。然后找到这些病灶上疼痛最集中、敏感点1～2个，即主要致痛点、粘连点，该处常可触及条索状硬结，以其为主穴。进行针灸或针刀治疗。

取穴除以痛为腧外，关节附近选穴是个关键，其中尤以经筋结为要。上肢的经筋病变一般采用寻摸按压，活动患处等方法检查。主要叫病人活动肩关节，活动时最痛点在前，病属阴筋，主要是手太阴筋;痛在肩端下缘，病属手阳明和足太阳筋，二者均结于肩髃，痛在肩后，与手太阳筋相关，因手太阳筋循行肩后。此外尚可选肩髃、天宗、曲池、阳陵泉等经穴。

治病必求其本，还要运用中医的整体观念，根据经脉的循行部位，结合不同腧穴功用特点，辨证取穴。

1)肩关节前缘疼痛，上肢抬举困难，属手阳明之经筋病症，取患侧肩髃、巨骨、曲池、手三里穴;2)肩关节外侧(中线)疼痛，外展困难，属于手少阳之经筋病症，取患侧肩髎、臑会、外关穴;3)肩关节后缘疼痛，内收困难，属手太阳之经筋病症，取患侧肩贞、臑俞、天宗、后溪穴。

针刺方法:寻找痛点即阿是穴(可以不止一个，如痛点广泛取2～4点)采用齐刺法，最痛点常规消毒后，根据部位深浅选择直径0.35mm、长40～75mm毫针，以指切法进针，得气后以该进针点为中心，在其上下或左右1.5～2.0寸处呈45°。角加刺两针，三针保持在同一直线上;配合肩三针，同时根据疼痛部位及经脉的循行部位，辨证取穴。得气后留针20～30min。同时点刺肩井穴，天宗穴均不留针(注意肩井穴严格掌握针刺深度)。每天1次，10次为1个疗程，疗程间隔3天，治疗1～3个疗程。

2.2 走罐拔罐

在病变经筋外层的皮部治疗，可走罐、拔罐。走罐、拔罐能够吸拔沉滞于脏腑、经脉之阴寒痼冷从皮肤、腧穴而出，并对局部筋肉有按摩作用，促进气血对筋肉的荣养。走罐部位以肩部疼痛处皮肤为主。以激发阳气的温煦作用，驱除痼冷。

方法:先在肩部皮肤，涂上润滑油，再将罐拔住。然后医者用右手握住罐底，略提起，循着上、下、左、右方向推移，或以顺、逆时针走向推动，至走罐部位的皮肤红润、充血或出现瘀血斑时，才将罐起下。患肩先走罐，再留罐5～10min。

2.3 针刀松解

针刀具有松解粘连、疏通经络、解除痉挛等作用。针刀是将针刺疗法的针和手术疗法的刀结合起来，用刀的切割解除粘连及结疤的机械性压迫，刺激局部小血管扩张、血流向松解部位灌渗，使血液和淋巴循环加速，促进炎症物质的吸收，从而恢复了病变部位的功能。大多数患者针刀治疗当时就可有不同的症状缓解。针刀治疗省时、省力、省钱。但针刀治疗一定要熟悉解剖知识，避免重要神经、血管的损伤。针刀治疗当天不要洗澡，以防感染。治疗期间应避免受凉，并适度锻炼，不要过分劳累。

方法:患者取坐位，术者一手握住患侧肘部，被动活动患肩，找出被动活动时的最明显疼痛点和压痛点1～4个，用紫药水作好标记。皮肤常规消毒，戴手套，铺无菌巾，对于部分疼痛敏感患者可使用局麻。取10mL一次性注射器1支，利多卡因稀释至1%，术者左手拇指触及患者疼痛点和压痛点，右手持注射器直刺深入，回抽无血，缓慢注射，浸润麻醉。取汉章4号针刀，将刀口线与肌内韧带走行方向平行刺入患处的压痛点，垂直于皮肤进针，直至骨面，纵行疏通，横行剥离2～3刀，出针刀，贴创可贴。5～7天治疗1次，3～5次为1个疗程。注意事项:必须熟悉局部解剖，避开体表的血管、神经;在深层组织要边探索边进针，如针刀碰到神经时患者诉有麻木、触电感，如碰到血管则诉疼痛，此时应轻提转刀锋，稍移动刀锋1～2mm再继续进针刀［7］。

2.4 配合推拿按摩

推拿治疗具有温经通络、行气活血、松解粘连的功效，对止痛和松解孪缩或枯连组织，恢复肩关节功能活动有重要的作用。一般应先治痛，后治功能障碍。当症状以肌肉痉挛和疼痛为主时，宜解痉止痛，手法应轻柔和缓。

方法:在针刀治疗结束以后，让患者取较舒适的坐位或卧位，患肢外展，医者立于患侧，一手握住上臂外展平肩，另一手在患肩先用手法推拿按摩，主要手法为摇肩松缝，顺经点络。医者先用掌指揉动肱二头肌长、短头肌腱、三角肌，力度适中。之后采用弹拨手法，医者按肌肉走行方向点按、弹拨冈上肌、大菱形肌、小菱形肌、肩胛提肌，充分放松软组织。医者掌揉患肩部，继之叠手掌心按压冈上肌止点处，再双手掌在患肩前后揉搓，掌压、指压、指揉及弹拨手法治疗重点作用于三角肌。以病人的耐受力为限，最后以数次外展患侧肩关节结束，要注意不要用粗暴手法，共计30min，每2日1次。

2.5 功能锻炼

经此治疗，肩关节周围大部分粘连软组织松解后，必须进行功能锻炼，将部分未松解开的粘连组织拉开，才可完全治愈。方便又行之有效的方法是“爬墙法”，主要是外展活动:患者距墙面30cm侧身而立，与墙面成90°，以患者头部抵住，患肩尽量外展，前期嘱患者将患肢外展上举一定程度，此时患者自觉疼痛不能继续上举即可，患者手指触及一面墙壁可做标记标明高度，后利用墙壁为支撑，加大肩关节活动度数，争取手指所达墙面的高度每日都有所进步，功能锻炼应贯彻于整个治疗过程的始终。如此反复按压5～6次。患者可根据自己的实际情况决定每日锻炼的次数，每锻炼2～3天后可逐渐加高标记的高度，大部分患者经10多天的锻炼后，肩关节上举后伸功能恢复正常，小部分患者坚持锻炼即可痊愈。

3 病案举例

王某某，女，51岁，2012年5月l日初诊。自诉半月前因劳累后感受风寒而致右肩部酸痛，夜间尤甚，难以入睡，肩部活动受限，不能梳头、穿衣。经贴敷止痛膏治疗未效，近四天来肩部疼痛加重，且连及上臂，右上肢活动不灵活，抬举困难。检查:右肩前外侧压痛，肩关节外展70°，前屈70°，后伸20°，后伸内旋时右手手指仅能触及第五腰椎。X线摄片检查:右肩关节未见异常。舌质淡红、苔薄白、脉沉迟、尺部沉取无力。诊断:肩周炎(右侧)。证属肝肾不足，寒湿阻滞。治宜温经散寒，滋补肝肾，舒筋通络。取穴:寻找痛点即阿是穴(右侧)、肩髃(右侧)、肩髎(右侧)、肩贞(右侧)、臂臑(右侧)、曲池、外关、合谷、条口透刺承山(左侧)。操作:阿是穴(右侧)、肩髃(右侧)、肩髎 (右侧)、肩贞(右侧)用齐刺法，其余穴位常规刺法。深刺并施温补法，以散寒湿之邪，补肝肾之不足;再用电针刺激及TDP照射局部，以舒筋活血通络。然后，患肩局部走罐，再留罐5min，以散浅表之寒邪。每次治疗30min，隔天治疗1次。再然后进行针刀治疗，在肩部痛点明显处，用龙胆紫做好标记，常规消毒皮肤，铺无菌洞巾，戴无菌手套，刀口线与三角肌纤维走向平行刺入。针刀在该处作纵行疏通剥离。如刀下感觉硬结，可作切开。另在冈上肌、冈下肌腱缘纵行切开2～3点。术后伤口用创可贴包扎，48h后去除。每周治疗1次，2次为1个疗程。针刀治疗结束以后，让患者取较舒适的坐位或卧位，患肢外展给病人按摩肩部。最后，嘱患者在治疗期间，注意保暖，多做“爬墙”、“摇肩”等功能锻炼。经5次治疗后，上述诸症消失，功能活动恢复正常。

4 小结

肩周炎的病机实质是“经筋病变”，当经筋结聚部位(即肌肉起止和交汇点)因外伤后遗、积累劳损、气血不足而复感外邪，影响经筋“主束骨而利机关”的功能，即可导致肩关节动态平衡失调而发为本病。

至现代临床则将“输”引申理解为压痛点。这种取穴原则开后世“阿是穴”应用之先河，至今仍是治疗各种经筋病行之有效的方法。经筋的病候，实质上就是经脉所属的筋肉系统的症候群［8］。毫针配合推拿与针刀治疗肩周炎简便易行，治疗时痛苦少，患者易于接受。肩周炎的病机关键是“不通则痛”。“以痛为腧”属近部取穴，通过引“气至病所”，达到行气活血、疏通经络的作用，故能取得一定的疗效，同时根据患者的具体证型辨证取穴，标本兼治，对于病程较长的顽固性患者还可以选择针刀以加大刺激量，充分松解粘连组织;配合手法、功能锻炼，通过肩部肌肉、关节的运动，活血化瘀，消肿止痛，防止肌肉萎缩，避免关节再次粘连，促进关节功能恢复，可收到较满意的效果［9］。

［1］陈晓莉.经筋理论的临床运用［J］.陕西中医函授，1993，16(4):32.

［2］闵本初，杨礼淑.肩凝症小议［J］.成都体育学院学报，1980，20(4):87.

［3］王荣贵，张恩达，韩国刚.长圆针疗法治疗肩周炎50例［J］.现代医药卫生，2009，25(13):2043.

［4］田丽芳，钱中华.经筋疗法临床应用举隅［J］.北京针灸骨伤学院学报，1997，4(2):35.

［5］唐农轩.有关颈肩痛问题的研讨［J］.颈腰痛杂志，1999，20(3):234.

［6］刘辉.“以灶为腧”取穴针刺治疗肩周炎40例［J］.中国针灸，2007，27(7):511.

［7］王建.小针刀松解术配合按摩推拿手法治疗肩周炎96例体会［J］.基层医学论坛，2012，16(25):3354 －3355.

［8］盛国滨，陈剑，王静.针刺眼部经筋治疗外展神经麻痹临床疗效观察［J］.中医药学报，2012，40(1):112 －113.

［9］王顺勇.小针刀松解配合手法、功能锻炼治疗肩关节周围炎96例［J］.中医研究，2011，24(8):68－69.