王孟英从阳热论治特殊“阴寒”征象之心法述评

张吉芳，张福利，马伯艳，马艳春

(黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040)

狭义伤寒与狭义温病的最根本区别在于病邪的寒热属性不同。而寒热辨证自古以来就与阴阳辨证、表里辨证、虚实辨证共同构成了中医辨证论治体系基本构架。一般而言，阴寒性证候是以系列阴寒性症状及体征为诊断依据，即“症状表现为面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，精神萎靡，语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短，形寒肢冷，纳差，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，大便腥臭，小便清长或短少，腹痛喜按。舌脉体征表现为舌质淡而胖嫩，舌苔润滑，脉沉微细涩或沉弱无力”［1］。而阳热性证候的表现，则大致和上述症状及体征相对或相反。但在临床实际中，具体疾病的症状、体征与病机、证候之间往往关系复杂多变，阴寒性的症状及体征与阳虚阴盛证之间、阳热性的症状及体征与阳盛阴虚证之间，多非简单的线性对应关系。对于这些复杂现象，真正能做到辨证明晰，处方精当者并不多见。清代著名医家王孟英就是其中有代表性的一位。

王孟英(1808～1868年)，浙江海宁人，是道光光绪年间温病学派代表人物，与叶天士、吴鞠通、薛生白并称“清代温病四大家”。其临证擅于把握病机枢纽，用药轻奇熨帖，尤其善于纠正温病误作伤寒治或温证误作寒证治后的变证，坏证。众多医案证实效果显著。另外，王氏学验俱丰，现传世医著16种及医案13卷［2］。为后世学习中医及研究其学术特色提供了宝贵的财富。

1 王孟英对疾病寒热属性的总体认识

王氏诊病十分重视辨证，尝说:“辨证为医家第一要务”，“辨证不明，动手便错”，临证凡见寒热疑似，或阴盛格阳等证时，他无不曲运神机，悉心辨证，以洞察病情的真实原委。纵观王氏医案，约有70%为纠正其他医家误治之证，其中又有半数以上为实热误辨为虚寒而用温补后之变证、坏证。并且除《随息居饮食谱》外，几乎在其所有医著中，都着重介绍了其对伤寒温病、寒证热证的鉴别经验及治疗方法，并且时刻不忘告诫后世医者不可把热证误判作寒证，以及误治的危害。其对疾病寒热属性鉴别的重视程度可见一斑。

王氏秉承《内经》观点，认为人体的寒热主要依赖阴阳二气所调和，阴阳偏盛偏衰，都可引起人体寒热状态的变化。“阳虚则外寒，阴虚则内热，阳盛则外热，阴盛则内寒”(《素问·调经论》)。但如阳气郁结或逆上，不能温煦全身，虽然此时阳气未见虚损甚至有所亢盛，仍可出现身体局部的“阴寒”假象。此时若不详细探查病机，极易判断错误而作真阴寒证治疗。“温证误作伤寒治而妄发其汗，多有此候……温证误投热药补剂亦有此候”(《温热经纬·〈内经〉伏气温病篇》)说的就是这类情况。另外，当寒证与热证在一人体内同时出现时，如虚寒之体感受温热之邪，其清热与温阳的先后顺序也要仔细权衡，方不致顾此失彼，贻误病情。

2 分论王孟英从阳热论治各类“阴寒”征象之思路方法

寒热，即可指症状，又可指证名，同时寒热又是疾病病机和辨证纲领。此处的“阴寒”、“阳热”是指证候而言。而所谓“‘阴寒’征象”，是指阴寒证候所表现出的一系列特征性症状，不单包括恶寒、手足逆冷等温度变化，还包括面色苍白或暗淡，身重蜷卧，倦怠无力，精神萎靡，语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短，纳差，口中无味，不烦不渴，或喜热饮等寒象症状。王孟英认为，临床如出现以上症状，不可一味按“阴寒”治疗，在某些情况下，“阳热”内盛也可导致如上症状出现。因此也可以说，本文论述的是王孟英对疾病寒热症状与寒热证候同一性的见解。

2.1 阳气闭郁于内，不能温煦肌表之“内热外寒”

王孟英提及的导致阳气闭郁于内的机理有两种，一是“积热深锢，气机郁而不达”(《王氏医案·卷一》);二是湿热“充斥三焦，气机为其阻塞而不流行”(《王氏医案·卷二》)。而无论是第一种机理还是第二种机理致病，都存在外感与内伤两种病因。

王孟英认为，无论是外感热病还是内伤杂病，都存在如热邪过于亢盛，则可致“邪气深伏，正气不得宣通，所以先必恶寒”(《温热经纬·卷二》)的病证发展规律。临证可见体怯畏寒，四肢厥冷、频吐白沫等“阴寒”征象，所谓“热深则厥亦深”是也。若不详察，则极易因其“畏寒”表象而从阴寒治。此时若发其汗，则“助热上蒸而咽伤”(《温热经纬·卷二》);若温其阳，则邪热更炽且闭郁更深。此类病证常见于外感病后期或内伤病，辨别要点在于“阴寒”征象同时是否见里热症状，如脉象沉重弦滑，或大便坚燥，或大便溏泄而酱黄色且秽臭难闻;或小便短赤，或口气极重，如是则为热厥无疑。治疗方法古人有“下不嫌早”、“下不嫌多”之说，意在驱邪务尽。王氏认为，热结在里，不但可伤津耗液，且易灼液成痰，用大量苦寒泻下之剂使表里上下通透，则邪热荡然无存。即“非大苦寒以泻之不可”(《王氏医案·卷二》)。

王孟英对于湿热病邪的认识，继承了前人的医学成就，但有了自己的更加深入的体会。对于湿热的性质，他说:“热得湿则郁遏而不宣，则愈炽;湿得热则蒸腾而上熏，故愈横;两邪相合，为病最多”，又有“湿热内郁，郁甚则少火皆成壮火，而表里上下，充斥肆逆”(《温热经纬·卷四》)。也就是说，湿热交蒸，充斥三焦，三焦气机失调，阳气闭郁于内，不能温煦肌表及四肢，可出现恶寒，四肢冷凉、汗出不畅，胸痞，舌白，口渴不引饮等类似寒象表现。施仁潮总结王孟英论述湿热经验认为，湿热成因包括感受暑湿、内有湿邪又感暑气、或内有湿邪日久化热［3］。对于辨证要点，王孟英认为:1)湿热交蒸之恶寒较伤寒、阳虚或寒湿之恶寒程度轻;2)要辨兼次症状，其在《温热经纬·卷四》中说“口渴而兼身冷，脉细，汗泄，舌白诸证者，固属阴证宜温，还须察二便，如溲赤且短，便热极臭者，乃是湿热蕴伏之阳证，虽露虚寒之假象，不可轻投温补也。”其余如面色薰黄，呼吸粗促，坐卧不宁等也是湿热常见之症;3)如湿热困阻严重，甚至还可见“蒙蔽清阳，则耳聋;内扰肝脾胃，则干呕而痉厥”等。对此证的治疗要注重湿热两清，施氏总结王孟英治疗湿热证讲究清泻宣化，两分湿热，同时还注意助脾运、祛内湿［2］。

2.2 有形实邪阻滞经络，阳气瘀滞，不能布达周身之“局部阴寒”

人体经络的主要功能为运行全身气血，联络脏腑肢节。经络是气血运行的通道。如果经络不通，则会造成气血壅滞。表现在局部，则可出现局部气血不通，温养不足。王氏尝云:“大凡有形之邪皆能阻气机之周流，如痰盛于中胸头觉冷，积滞于腑脐下欲熨之类，皆非真冷，人不易识，吾曾治愈多人矣”。临证时当详查脉证，一查是否寒热并见，二查是否气机不通。王氏自云“不惑外显之假象，而直断为实热之内蕴者，非揣度之见，而确有脉证可凭”。

诚然，气机之壅滞，是多种因素所致，王氏认为，在诸多因素中，痰热尤为常见，其次食积、瘀血。“凡痰饮内盛之人，服寒热药皆如石投水，人皆以为察赋之异，不知皆痰饮为患也”，且“风药耗营液，温补实隧络”，因此治疗是证，不可因部分“阴寒”征象而妄用温补，去除实邪、斡旋枢机是治病关键。因此，清热化痰以清气道，疏通经络是孟英治疗部分“阴寒”证的又一特点。如许芷卿患寒，须覆重衾，内热饮不解渴，仍能安谷，便溺皆行，或以为虚患，或以为疡患，投以温散，即显咽痛，孟英脉之，沉弦而缓，作痰热治，两剂而证减，再剂而瘳(《王氏医案三编·卷二》)。此类案例，不胜枚举。陆士愕评云:“此其法虽宗香岩叶氏，而灵巧锐捷，竟有叶氏所未逮者”。

2.3 下元亏虚，阳气逆上之“上热下寒”

人体气机何以流畅?除阳气鼓荡外，更须阴气之静藏，二者缺一不可。阴虚之体，内热自生，阴不制阳，阳气逆上。可见面赤足冷，头晕自汗等症。道理即明，辨证不难。凡见上热下寒而兼气逆者，悉如此类。

治疗时一不可见其下寒而用温散，如《王氏医案三编·卷三》之曹氏妇案:患者见两足不温，音低自汗，夜不成眠，痰涎咳逆，眼肿巅疼等阴虚气逆表现，而医家不识，误为外感而治以温散，多药不痊。孟英视之，乃肝肾素亏，心阳内亢，原非外感。给予滋阴潜阳，一剂胀消，六剂心下始凉;二不可见其上热而单纯清热。如《王氏医案续编·卷五》许少卿室案:患感之后大渴大汗，面赤足冷，彻夜不眠。进十剂清解，病不略减。孟英曰“而真阴素亏，心阳外越”，与龙、牡、生地、麦冬等滋阴潜阳药物大剂投之，月余生效;治疗大法，滋阴以调气，势所必然，且非此不为功。

2.4 虚寒之体感受温热邪气之“寒热并见”

王孟英尝论虚寒之体感受外邪的辨证治疗方法，认为素体虚寒之人感受外邪，如感受风寒邪气，不散风寒而单用温补，则易滋补生热，寒从热化，造成寒热错杂;如感受风热邪气不散风热而专治虚寒，则滋腻恋邪，热邪更盛。因此，风寒之体无论感受风寒与风热，都应先祛邪而后扶正。

如王氏治郑妪案，为素体虚寒，感受外邪而咳痰，医者误用温补，而致虚寒与积热并见之证。孟英治之以清热化痰之苇茎汤，自释曰“盖虚寒乃此人之本体，而痰咳乃新受之外邪，不治其邪，而专补其虚，则邪无出路，以致滋补生热，此舌苔之所以黄腻也。孟英以清热化痰为治，尚是一半治病，一半治药误也。”

3 结语

燮瘦石在给王孟英医案作跋时言到:“火烈，民望而畏之，故鲜死焉;水懦弱，民呷而玩之，故多死焉。药则反是，凉解则人望而畏之，设以凉解生之而不感;温补则人呷而玩之，设以温补杀之而不怨”，又有“七情内动即是火邪，六气外侵皆从热化，自然热证浮于寒证、凉解多于温补，正是补偏救弊，随时而中之法”。况且就现代人而言，饮食肥甘，缺乏运动，嗜好烟酒。这一系列的不良生活习惯都为火热内生体质的形成奠定了基础。体质是疾病发展的内在基础，由此推导，临床上热病热证必为病证发展的总体趋势，而一些流行病学调查也证实了这个观点。可见:世人多尚温补而避清泻，但清泻才是现代病证治疗的总体趋势。作为现代医生的我们，更应注重不可“见寒治寒”，应仔细勘察病症，四诊合参，把握根本病机，这样才能对证用药，药到病除。

［1］邢玉瑞.中医方法全书［M］.西安:陕西科学技术出版社，1997:1.

［2］盛增秀，竹剑平，施仁潮，等.王孟英医学全书［M］.北京:中国中医药出版社，1999:8.

［3］施仁潮.王孟英论治湿温经验述要［J］.云南中医学院学报，1993，16(4):27－31.