侯留法主任医师治疗肝硬化经验

王 菲，娄 静

(河南省中医药研究院附属医院，河南 郑州 450004)

侯留法主任医师现任河南省中医药研究院消化研究室主任，河南省中医肝胆病专业委员会主任委员，河南省肝病专业委员会委员，重点学科/专科学术带头人。侯师从事临床医疗与研究工作20余年，发表论文20余篇，主编专著7部，获科研成果9项。多年来，他一直从事消化病的中西医结合临床与实验研究，理论造诣深厚，临床注重辨病与辨证相结合，长于中西医结合治疗肝胆疾病、胃肠道疾病及消化道肿瘤等。侯师治学严谨，对中医基础理论研究颇深，治疗肝硬化经验丰富。笔者有幸随师侍诊，受益颇多，现将侯师治疗肝硬化经验介绍如下。

肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，是由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。西医治疗以保肝等对症治疗为主，在延缓肝硬化进展方面难以获得满意疗效，而中医药在抗肝纤维化、肝硬化方面则能有独特的优势。

1 病因病机

中医学中无肝硬化病名，但根据其临床表现，可归属 “鼓胀”范畴。有关本病最早的论述见于《黄帝内经》，该书对其病名、症状、治疗法则等都有了概括的认识。如《灵枢·水胀》曰：“腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起。”《素问·腹中论》曰：“有病心腹满，旦食则不能暮食。”病机是“饮食不节”“气聚于腹”，并“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病脉证并治》所论述的“石水”“肝水”等与本病相似，如“肝水者，其腹大，不能自转侧，胁下腹痛”。金元时期《丹溪心法·鼓胀》认为，本病病机是脾土受伤，不能运化，清浊相混，湿热相生而成。此期在治法上有主攻、有主补的不同争论，深化了鼓胀的研究。及至明清，多数医家认识到本病病变脏腑重点在脾，确立了鼓胀的病机为气、血、水互结的本虚标实病理观，治法上更加灵活多样，积累了宝贵的经验，至今仍有效地指导着临床实践。侯师通过大量临床观察认为：在鼓胀的病变过程中，肝、脾、肾3脏常相互影响，肝郁而乘脾，土壅则木郁，肝脾久病则伤肾，肾伤则火不生土，或水不涵木。同时气、血、水也常相因为病，气滞则血瘀，血瘀而水停，水阻则气滞；反之亦然。气血水结于腹中，水湿不化，久则实者愈实；邪气不断损伤正气，使正气日渐虚弱，久则虚者愈虚，故本虚标实、虚实并见为本病的主要病机特点。晚期水湿之邪，郁久化热，则可发生内扰或蒙闭心神，引动肝风，迫血妄行，络伤血溢之变。总之，脾气虚弱乃鼓胀之本始，肝血瘀滞为鼓胀之枢纽，肝肾亏虚成鼓胀之终结。其病理演变为肝郁脾虚→肝血瘀滞→肾亏水停[1]。

2 谨守病机，辨证论治

侯师在临床上根据气血阴阳辨证、脏腑辨证和四诊合参，具体方法如下。

2.1 脾气虚弱乃鼓胀之本始，故以健脾益气为根本大法

肝病初期的病机多为湿热疫毒内侵，肝胆脾胃不和，日久则表现为肝郁脾虚的病理机制。一则肝气郁滞血瘀；二则脾气虚弱，气血生化不足，气虚无力推动血运，血虚无以充盈管道，进一步加重肝血瘀滞[2]。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”作为中医治疗肝病的理论精髓，一直指导着中医临床。脾为后天之本，脾的功能旺盛是保证机体健康的重要因素。脾脏与机体的免疫功能密切相关，早在《灵枢·五癃津液别》就有“脾为之卫”的论述。《金匮要略》则更明确指出“四季脾旺不受邪”，也是对“正气存内，邪不可干”及《素问·评热病论》中“邪之所凑，其气必虚”的相互补充。此说明脾气虚弱与鼓胀病的发生、发展与转归有着密切的关系。一方面，鼓胀患者由于木郁克土而致脾虚失健运，运化失职，则痰湿内生，更为肝炎病毒的胶结提供了方便。欲解毒必先化湿，而化湿的过程中又不能忽视健脾助运。另一方面，鼓胀发展到后期，其气必虚，乃湿热疫毒之邪久留不去，损伤正气所致。其主要表现为脾气虚弱或肝郁脾虚，症见身体倦怠乏力，少气懒言，腹胀纳差，大便溏薄，舌淡苔白，脉沉细。侯师认为：健脾益气药不仅可以改善机体的消化吸收功能，使各种营养物质通过门静脉系统输入肝脏，有利于肝细胞的恢复，还为清蛋白的合成提供了必备的原料，且可以改善肝内血液循环，增加肝脏血流量，从而减少了肝脏瘀血，提高了肝细胞的供氧和营养，加速了病灶的吸收和修复，所谓“食气入胃，散精于肝”即是此意。侯师在临床治疗鼓胀病的过程中，常以健脾益气为根本大法，药用党参、黄芪、白术、薏苡仁、茯苓之类。

2.2 肝血瘀滞为鼓胀之枢纽，故活血化瘀贯穿治疗始终

侯师认为，鼓胀患者脾气虚弱，肝血瘀滞的病机贯穿疾病的始终。肝血瘀滞因于脾气虚弱，肝气郁滞。脾气虚弱，则气血生化乏源，气血亏虚，则气虚无力推动血运，血虚无以充盈脉道；加之肝气郁滞，疏泄不利，终致肝血瘀滞。血瘀于肝，若此时不治或失宜，则病势日增，肝血瘀滞日甚，则其津液渗于络外，化为痰水，留于腹中，形成腹水[3]。本病在出现腹水的同时，还可见腹部青筋暴露，颈项、胸背、手足等处有红斑赤缕，朱砂掌等，皆由瘀血阻于肝脾脉络，散发于皮腠之间所致；面色多晦暗或黝黑，也是血行不畅，脉络瘀滞而形之于外的表现；至于舌青紫或有瘀斑，更是瘀血的明证。对鼓胀的治疗以活血利水为法，早见于《灵枢·水胀篇》，曰：“肤胀鼓胀，可刺耶。岐伯曰：‘先泻其胀之血络，后调其经，刺去其血络也。’”意即用针刺治疗鼓胀时，首先用针泻其有瘀血的脉络，然后再根据虚实来调理经脉，此为以刺恶血的方法疏通经络治疗腹水。临床实践证明：肝硬化腹水单用健脾利水药疗效欠佳，而用逐水之类药物又会出现不同程度的恶心、腹痛、头晕、大便稀等不良反应，即使腹水消退，患者也会觉得倦怠、乏力，甚至出现黑便、肝性脑病等严重并发症，腹水再起者更是屡见不鲜；若用健脾活血、通络利水之法，则能克服上述弊端，且见效快，腹水不易再起。用药常选用黄芪、茯苓、党参、车前子、冬瓜皮之类。

2.3 肝肾亏虚成鼓胀之终结，故以滋养肝肾为基本法则

中医学认为：肝藏血，肾藏精，精血同源。肾水是肝血化生之源泉，肾精充足则肝血旺盛。血属阴类，靠阳气的温煦，特别是命门真火的温煦才能生化不竭。肾精是肝血化生的物质基础之一，肾阳则为肝血的动力来源。肝五行属木，肾五行属水，根据五行生克关系，肾水可以滋生肝木，谓之母子相生。肝肾母子相生，一般多指肾阴滋养肝阴。侯师认为：因为肝肾同源，肝阴血的源头在肾，所以，在肾阴滋养下肝脏阴血才能充盈，从而维持肝的生理功能。肝阴血不足不能发挥荣养作用，则会出现一系列病变，如肝络失养见胁肋隐痛，不能上充头目可见眩晕目涩，在妇女会出现经少、经闭等。若肾不养肝，水不涵木，则可以引起肝阳上亢，可见头晕目胀、面赤耳鸣。肝肾之阴亏耗过甚，则肝阳暴张，风阳上扰，可致肝风内动。肾不滋肝，肝肾阴亏，肝的多种机能均可失常，临床表现也复杂多样[4]。鼓胀日久，肝郁脾虚，气血生化不足，肝郁化热伤阴，或热毒日久，耗伤阴液，最终造成肝肾阴亏、水液停滞的局面，临床表现为腹胀、乏力、腰酸、心烦等一系列症状。此时在治疗上以滋养肝肾为法，在养血益精基础上兼以温肾，药用熟地黄、肉桂、紫河车、枸杞子等，常获良效。

3 病案举例

患者，男，51岁，2011年3月17日初诊。主诉：间断性腹胀乏力3年余，加重1个月。患者有乙型肝炎病史5年余，确诊肝硬化3 a，曾间断服用中西药物(具体用药和剂量不详)，无明显诱因症状加重前来就诊。症见：腹胀，纳差，乏力，眩晕，双目干涩，面色晦暗，面部赤丝血缕，动则心慌，舌质暗淡，舌下静脉迂曲，苔薄白，脉弦细。体格检查：肝区叩痛征阳性，脾肋下3 cm可及，质略硬，腹水征阳性，颈胸部可见3枚蜘蛛痣，腹壁静脉曲张明显，双下肢轻度指凹性水肿。乙肝五项检查示：HBsAg(+)，抗HBe(+)，抗HBc(+)。肝功能检查示：ALT 68 U/L，AST 96 U/L，T-Bil 29.6 μmol/L，D-Bil 11.8 μmol/L，T 63 g/L，A 27.5 g/L，G 35.5 g/L。血常规示：WBC 2.9×109/L，RBC 3.1×1012/L， Hb 8.7 g/L， Plat 50×109/L。B超检查示：肝硬化，少量腹水。西医诊断：乙型肝炎肝硬化。中医诊断：鼓胀，证属脾虚血瘀。治宜健脾益气，活血化瘀，佐以利水。处方：黄芪 30 g，党参15 g，炒白术15 g，茯苓15 g，丹参20 g，泽兰18 g，当归15 g，鳖甲24 g，土鳖虫10 g，枸杞子15 g，泽泻20 g，车前草20 g。7剂，水煎，分2次口服。以此方为基础加减治疗3个月，症状及体征基本消失。复查肝功能：ALT 43 U/L，AST 50 U/L，T-Bil 20.5 μmol/L，D-Bil 9.8 μmol/L，T 67 g/L，A 35 g/L，G 32 g/L。血常规示：WBC 3.8×109/L，RBC 3.6×1012/L，Hb 11.58 g/L，Plat 80×109/L。B超示：肝硬化，无腹水。随访1 a，病情基本稳定。

按 湿热疫毒内侵，致肝胆脾胃不和是本病初期的病机。随着病情的迁延，疫毒不去，则往往表现为肝郁脾虚。肝气郁结，一则可进一步导致肝血瘀滞，二则肝郁日久克伐脾土，致使脾气更虚。脾胃虚弱，气血生化乏源，气虚无力推动血运，血虚无以充盈脉道，而致肝血更瘀，血渗络外，留于腹中，而成腹水。可见本病有脾虚不运本虚的一面，又有瘀血水停标实的一面。在治疗上重点采用健脾益气之法，使中气旺盛，气血得以化生，一则可助肝之疏泄，二则气旺血行，使瘀血得化，腹水得消。

[1]侯留法，张静荣，赵玉瑶.鼓胀病机探讨[J].河南中医药学刊，1995，10(3)：2-5.

[2]侯留法.实脾法治疗慢性病毒性肝炎状况及思考[J].中医研究，2004，17(2)：8-9.

[3]侯留法.论肝血瘾滞与腹水形成[J].中医杂志，2002，43 (8)：636-637.

[4]侯留法，王菲，娄静，等.补肾疏肝方联合普通干扰素与利巴韦林治疗肝肾阴虚型丙型肝炎34例[J].中医研究，2013，26(7)：43-46.