经皮二尖瓣球囊成形术治疗二尖瓣狭窄临床分析

范骞 邓锁琴 王子良 齐佳昕

经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)是经外周静脉穿刺插管，通过房间隔，将Inoue球囊送入二尖瓣口进行扩张，达到减少左心房血流阻力的目的。轻度二尖瓣狭窄患者一般无症状，当二尖瓣严重狭窄时，主要的症状包括呼吸困难、咯血和血栓栓塞等［1］。选取2010年2月至2012年6月收治的二尖瓣狭窄患者40例采取经皮二尖瓣球囊成形术(PBMV)操作方法进行分析报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组收治的二尖瓣狭窄患者40例，其中男性14例，女26例;年龄21～57岁，平均35岁;病程6～10年。经超声心动图证实均符合二尖瓣狭窄的诊断，单纯二尖瓣狭窄36例，合并轻度二尖瓣关闭不全4例。术前心功能II级25例，III级12例，IV级3例。

1.2 方法 常规经皮股动脉、股静脉分别插入5F、6F导管鞘。再分别插入5F猪尾导管、6F端孔导管。穿刺房间隔，测左房压。送引导球囊扩张导丝更换14F扩张器扩房间隔。撤出扩张管更换球囊导管于左房内。将球囊置于二尖瓣口。用稀释造影剂快速充盈球囊，扩张二尖瓣口。扩张完毕，球囊退至下腔静脉，作右心导管及左心室造影。撤出导管、鞘管，压迫止血，加压包扎。

2 结果

手术成功率100%，术后二尖瓣口面积显著扩大1.6～2.5 cm2，左房平均压(25.57±0.23)mm Hg下降到(15.8±0.21)mm Hg，中长期疗效令人满意。

3 讨论

风湿热导致二尖瓣装置不同部位(包括瓣膜交界处、瓣叶游离缘、腱索)的粘连融合，致使二尖瓣狭窄，瓣口截面积减少，开放受限。狭窄的二尖瓣呈漏斗状，瓣口常呈“鱼口”状。瓣叶钙化沉积有时可累及瓣环，使瓣环显著增厚。如果风湿热主要导致腱索的挛缩和粘连，而瓣膜交界处的粘连很轻，则主要出现二尖瓣关闭不全。经皮二尖瓣球囊成形术，又被称为经皮二尖瓣交界分离术，经皮穿刺，将扩张球囊从股静脉、下腔静脉、右心房、穿过房间隔，送到左心房、左心室，使扩张导管的前端球囊正好位于狭窄的二尖瓣处，通过球囊扩张的张力作用，使二尖瓣粘联的交界部分离，使狭窄的瓣口面积扩大，从而解除机械梗阻，改善患者血流动力学状态。目前经皮二尖瓣球囊成形术的主要方法包括经房间隔Inoue法及双球囊法二尖瓣球囊成形术及金属扩张器二尖瓣球囊成形术。其中以Inoue法使用最为广泛。

二尖瓣口面积可选0.5～1.5 cm2者，＞1.5 cm2一般无明显症状，可暂缓做PB-MV，＜0.5 cm2者球囊导管不易通过二尖瓣口，影响手术成功率，但如术者经验丰富，卞限不受限制。瓣叶柔软、富有弹性、无明显增厚和钙化，多普勒超声心动图检查，按照Wilkins评分＜8分(理想适应证)或8～12分(相对适应证)［2］;无严重二尖瓣关闭不全:无严重二尖瓣瓣下结构病变。心功能Ⅱ、Ⅲ级是PBMV的手术适应证，尤其是心功能Ⅲ级为强烈适应证，I级一般不需做PBMV，而心功能Ⅳ的患者，因心肌劳损程度较重，并伴有重度肺动脉高压，二尖瓣扩张术危险性较大，但可积极准备，待心功能不全基本稳定，患者能平卧后尽快做PB-MV。无明显的主动脉狭窄及主动脉关闭不全，无严格年龄限制，但以20～45岁最理想，如患者存在风湿活动，则PBMV应在风湿活动控制3个月后进行为宜。

房间隔穿刺部位过高、过低、偏右或误穿心房游离壁、主动脉、冠状静脉窦或房间隔撕裂引起。随着出血量的增加患者表现为面色苍白、胸闷气短、呼吸急促、烦躁不安，用扩张管扩张穿刺口时出现胸痛。因此，术者技术熟练，穿刺前认真定位尤为重要。一旦发生此症，应紧急行心包穿刺减压，开胸缝合心壁破裂口、闭式二尖瓣分离术及心包引流。

PBMV时，由于导管在心腔内移动，造成导管对心房及心室壁的刺激，可诱发心律失常，常见有房性早搏、房颤、室性早搏、短阵室性心动过速等，在球囊堵塞扩张二尖瓣时，也有心动过速发作，应及时提醒术者，及时放开球囊，这样心律失常均可消失，无需特殊处理。另外患者情绪紧张、手术创伤、自身心功能较差加上导管对心脏的刺激，会诱发肺水肿，故应密切观察患者有无呼吸增快、心率加速、出冷汗、面色苍白及血压下降等症状，并注意肺部的湿啰音情况，必要时抗心衰或给予相应的治疗。如Inoue球囊导管扩张充盈二尖瓣的时间偏长，则可能会出现短暂性脑缺血，患者会有表情淡漠等意识改变，故应掌握适宜的球囊扩张持续时间。

［1］ 黄震华.二尖瓣狭窄的病因和发病机制.新医学，2007，38(5):290.

［2］ 张领，石振纲，邱春光.经皮球囊二尖瓣成形术适应证研究进展.中国医师进修杂志，2006，29(7):76-77.