心电图对急性肺栓塞的诊断价值

张全欣 姜虹

心电图作为一个简便易行的诊断手段，虽然对于急性肺栓塞诊断的特异性有限，但动态观察心电图变化可以排除其他心血管急症。此外，心电图可预测急性肺栓塞右室功能不全以及院内有无不良事件的发生。笔者经过临床观察总结，心电图是急性肺栓塞危险分层的简便、经济的实用工具，对于治疗策略的制定有很大帮助，现回顾分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾分析2009年7月至2012年3月在河南省洛阳市第六人民医院确诊的肺栓塞患者18例，男12例、女6例，年龄22～76岁，平均45岁。风心病史的患者5例，缺血性心肌病、心房颤动病史者3例，短期内有创伤、手术史者10例，其中骨折后手术5例，腹部手术3例，胸科手术2例，合并深静脉血栓者8例。所有患者都有突发性剧烈胸痛并伴有突发胸闷、憋气、呼吸困难；脉搏、呼吸加快(脉搏多在100～130次/min，呼吸23～44次/min)15例；低热9例；咯血11例；伴休克9例；死亡3例。实验室检查所有患者均有不同程度的血白细胞数增高，红细胞沉降率增快，血清乳酸脱氢酶及血清胆红素增高。血气分析：由于通气/血流比例失调和过度通气而出现低O2血症和低CO2血症。

1.2 诊断标准 肺栓塞诊断主要根据突发性剧烈胸痛，与肺部体征不相称的呼吸困难、发绀和休克，尤其是发生在长期卧床、外伤、手术或分娩以后及心力衰竭患者，结合血气分析、肺动脉高压体征、心电图、心脏超声、X线检查的结果可初步诊断。高分辨CT或放射性核素肺灌注扫描检查和选择性肺动脉造影可以确诊栓塞的部位和范围。

1.3 方法 心电图采用日本NEC-KARTⅡER3321型12导联心电图同步分析仪。常规12导联同步描记，必要时加做V7～9、V3R ～V6R。

2 结果

18例患者都出现典型的SⅠQⅢTⅢ的特殊心电图表现(Ⅰ导联S波深而显著，ST段压低，Ⅲ导联Q波显著和T波倒置)。电轴显著右偏，多在+90°～+100°之间，极度顺钟向转位，V1～3的T波倒置。右束支传导阻滞14例，Ⅱ、Ⅲ、aVF出现肺型P波9例。上述变化在起病约5～24 h出现，除3例死亡外，其他患者随病情好转，大部分在数日或2～3周基本恢复。

3 讨论

肺栓塞是指各种栓子堵塞肺动脉系统为发病原因的一组疾病，或临床综合征的总称［1］。临床主要表现为呼吸困难、胸痛和咯血的“三联征”［2］。因栓塞后患者的肺循环阻力增高，常能引起右心室的急性扩张，循环衰竭、休克、甚至死亡。

急性肺栓塞应用静脉超声、血浆D-二聚体、心动超声、肺CT扫描与肺动脉造影都可以明确诊断。但在基础条件有限的基层医院，广大医生仍然只能通过心电图来对该病进行诊断，甚至将心电图作为判定该病的主要方法［3］。心电图对于急性肺栓塞患者的诊断、鉴别诊断以及治疗效果的判定都有十分重要的指导意义。急性肺栓塞的心电图特点在很大程度上是取决于心电图的记录时间和栓子大小。心电图表现具有多样性，无特征性，但其在临床中具有重要的诊断价值。有学者认为心电轴右偏及SⅠQⅢTⅢ是肺栓塞的诊断依据，但近年来认识到，此种变化并不常见，且无特异性［4］。这些经典的心电图表现在血液动力学较稳定的急性肺栓塞并不常见，而在大块急性肺栓塞较易出现，也就是说，肺栓塞临床病情越严重，则心电图的表现越具有特异性。

所以急性肺栓塞心电图表现具有多样性，不具特异性，但有重要的临床价值，在临床上一定要掌握肺栓塞的心电图与其他疾病比如急性下壁心肌梗死、前壁、前间壁心肌梗死或缺血、左后分支阻滞等心电图之间的差异，掌握鉴别诊断。所以心电图使用恰当，可有助于肺栓塞的诊断，如果使用不当，可导致漏诊或误诊。为了避免和减少误诊，在临床中首先要注意急性肺栓塞的心电图改变程度与临床症状是否一致，密切观察心电图的动态变化［5］，并结合其他辅助检查和临床表现考虑诊断肺栓塞的可能性。

［1］ 衣风，赵冲．肺栓塞心电图诊断及鉴别诊断分析．中国实用医药，2012，7(13)：52-53.

［2］ 冯仲红，张翠香．肺栓塞的心电图变化及意义．临床急诊杂志，2007，8(2)：96-98.

［3］ 谭海峰，高洁．心电图检查急性型肺栓塞诊断中的应用价值．当代医学，2012，18(30)：86-87.

［4］ 李晓为，王世彬．急性肺栓塞早期心电图分析．山东医药，2012，52(20)：61-63.

［5］ 王学英．急性肺栓塞30例心电图分析．中国临床医生，2012，40(10)：51-52.