1例维持性血液透析患者感染MRSA的治疗

金福花，吕宏宇，郝娟芝

(山东省青岛市中心医院，山东 青岛 266042)

感染、心脑血管并发症为血液透析患者的主要并发症及死亡原因。在维持性血透析的感染中，糖尿病肾病的感染发生率高，与糖尿病本身存在免疫功能低下，同时与老年人多系统受损、生活不能自理、依从性差有关;感染部位依次为肺部(45.45%)，上呼吸道(21.49%)，皮肤软组织(14.87%)、泌尿道(9.92%)和胃肠道(7.44%)[1]。维持性血透析患者感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)尚未见报道，现将我院1例维持性血透析患者感染MRSA的治疗过程分析报道如下。

1 患者资料

患者，男，61岁，发热3 d，于2011年8月22日入院。体温最高达38.7℃，无寒战，轻微咳嗽咳痰，无腹痛腹泻。慢性病容，贫血貌，双肺呼吸音粗，肺底部可闻及少许细湿罗音，心率90次/分，节律规整，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。既往糖尿病病史18年，行血液透析6年。腹部B超显示，左肾下级后方见一大小约6.3×4.8 cm，不均质低回声包块，边界尚清，形态欠规则，内回声欠均匀，内部血供较丰富。进一步CT检查提示，左肾肿瘤。胸片示右肺下野模糊，示淡片状影及条索影，心影增大。诊断为“慢性肾衰竭(尿毒症)，2型糖尿病，糖尿病肾病，左肾肿瘤，心功能Ⅳ级，肺内感染”。入院后给予规律血液透析，纠正贫血，控制血压、血糖治疗，并给与头孢曲松他唑巴坦2.0 g、每日1次静脉滴注经验性抗感染治疗。8月25日血培养回报示耐甲氧西林溶血葡萄球菌，对氯霉素，克林霉素、利奈唑胺、利福平、四环素、万古霉素均敏感。

2 治疗过程

上报院感科，患者转入隔离病房，配备专门的护理人员。医务人员接触患者及执行各项操作前后，均用流动水、抗菌洗手液洗手，操作时戴一次性手套，操作完毕脱手套并用“健之素”手消剂消毒双手。保证MRSA感染患者用过的医疗器械与其他患者绝对分开，并集中消毒处置，严防交叉感染。因条件有限，血液透析未采取单间、专机，而是戴口罩，强调洗手及透析机的消毒清洗。

再次抽取血培养(不同部位采血2次)，8月29日血培养回报结果与第一次相同。停用头孢曲松他唑巴坦，给予万古霉素。说明书上建议严重肾衰患者，可以给予0.25～1.0 g单一剂量，可数天给药，无尿患者可以7 d或10 d给予1.0 g剂量。因患者有尿量且行血液透析，故给予每次1.0 g，静脉滴注，每隔5 d 1次，共用万古霉素5.0 g。应用日期为 8月29日，9月3日，9月15日，9月20日，9月25日，患者体温逐渐下降，9月6日2次血培养阴性。

万古霉素静脉滴注2.0 g(8月29日和9月3日)后，因体温降至正常，血白细胞不高，血培养结果为阴性，按照每隔5 d的应用疗法9月8日未再应用。9月9日夜间患者咳嗽、咳痰症状加重，留取痰培养，经验性治疗给予头孢哌酮他唑巴坦2.25 g，每日1次，静脉滴注，9月13日痰培养结果回报示铜绿假单胞菌、MRSA，铜绿假单胞菌对阿米卡星、环丙沙星、头孢吡肟、庆大霉素、亚胺培南、左氧氟沙星、妥布霉素敏感，MRSA对克林霉素、环丙沙星、庆大霉素、左氧氟沙星、利奈唑胺、利福平、复方新诺明、四环素、万古霉素敏感。9月15日停用头孢哌酮他唑巴坦，改用左氧氟沙星，0.3 g，每日1次，静脉滴注，继续应用万古霉素。咳嗽、咳痰症状减轻。

因9月25日痰培养结果回报热带念珠菌，菌量(3+)。遂停用万古霉素及左氧氟沙星，应用大扶康，负荷剂量前3日0.2 g，每日1次，静脉滴注，此后改为口服150 mg、每日1次。10月8日痰培养结果示无菌生长，停用大扶康。患者仍在我透析中心行血液透析。病程中患者血白细胞一直正常，血红蛋白维持在64～74 g/L，感乏力、食欲减退，反复输注少白红细胞。

3 讨论

因患者为维持性血透析，在感染MRSA治疗期间，仍需进行血液透析。由于医务人员严格执行手卫生规范，有效消毒隔离，控制了MRSA院内流行。

本例患者为尿毒症行血液透析治疗，因发热入院。起初给予经验性抗感染治疗，应用头孢曲松他唑巴坦7 d。虽然血培养结果为耐甲氧西林溶血葡萄球菌，但是当时患者体温有所下降，一般情况良好，血白细胞也不高，未及时应用万古霉素。确认第2次血培养结果与第1次相同后，开始应用万古霉素。血透患者MRSA感染的败血症除非怀疑感染是导管引起或是患者来自MRSA分离率大于20%的高发区外，一般不采用早期经验性使用抗MRSA一线类药物。有学者建议，对于MRSA感染高发区域患者或易感人群，早期可经验性试用利福平、复方新诺明、利奈唑胺等药。对于疑似MRSA重度感染患者，则建议试用万古霉素、替考拉宁、阿贝卡星等药。若后续的药物敏感性试验证实不是MRSA感染，再果断停用上述药物。早期经验性应用万古霉素、利奈唑胺治疗MRSA感染，可避免重度感染所致的长期住院或死亡的严重后果[1]。

万古霉素的应用需注意，在肾功能不全者及老年人中用量需减少，可根据肌酐清除率计算用量。可用血清肌酐值推算出肌酐清除率，公式如Cockcroft－Gault方程，男性为体重(kg)×(140－年龄)/72×血清肌酐浓度(mg/dL)，女性为0.85乘以上值。血清肌酐应代表稳态状态下的肾功能，否则推算的肌酐清除率就不准确，不能采用。休克、严重心衰、肥胖、衰弱、营养不良、活动力下降等诸多因素会影响血肌酐的数值，而且Cockcroft－Gault方程本身与实际的肾小球滤过率有偏差，未考虑体重和身高等因素。尤其是血液透析患者，药物在透析中的变化是一个复杂过程。影响药物可透析性的因素有分子量、蛋白结合程度、分布容积、水溶性、透析膜的类型、血流量、透析液流量、超滤率、治疗时间等诸多因素[2]，很难计算出给药量，难以掌握用药剂量安全范围，故直接测定万古霉素血药浓度，对于取得良好疗效是有帮助的，特别对肾功能不全及血液透析的患者。测定方法有微生物测定法、放射免疫测定法、荧光极化免疫测定法、荧光免疫法或高效液相色谱法。由于我院无万古霉素血药浓度检测项目，患者静脉滴注2.0 g后因体温降至正常、血白细胞不高、血培养结果为阴性，故停用药物。此后感染复发，延长疗程应用万古霉素，并联用左氧氟沙星，治疗约10 d时真菌感染。这是根据临床表现和体征、医师的主观判断决定用药疗程的弊端。万古霉素血药浓度在10～20 mg/L时症状改善最快，外周血白细胞计数不高，无不良反应发生。英国抗菌化疗协会2008年版《社区获得性MRSA感染诊疗指南》，建议万古霉素谷浓度为15～20 mg/L[3]。

临床治疗MRSA时应注意。不应选用β内酰胺类抗生素，包括青霉素类、头孢菌素、单环菌素类、碳青霉烯类等药物;抗生素轮流使用，这使细菌在一定时间内与一部分抗生素脱离接触，使耐药菌恢复为敏感菌;联合用药，万古霉素与利福平或小剂量庆大霉素(2 mg/kg)联用治疗深部组织MRSA感染，效果良好，MRSA感染用夫西地酸和利福平与阿米卡星或奈替米星联合用药，发生耐药的可能性明显减少[2]。期间患者应用了头孢哌酮他唑巴坦2.25 g，每日1次，静脉滴注7 d，后改用左氧氟沙星0.3 g，每日1次，静脉滴注10 d，同时继续用万古霉素，验证联合用药降低了耐药性。

有条件时还要监测血药浓度，但多数基层医院未开展此项目。一般的药品说明书上只是根据肌酐清除率计算用药量，对透析患者的用法很欠缺。今后针对血液透析患者的抗生素应用，尤其有肾毒性的药物，如何安全规范使用还需研究。同时，建议维持性血液透析患者采用高通量透析器进行透析，有利于保护患者残余肾功能，减少心血管疾病的发病率及死亡率，改善透析患者慢性炎症，改善患者贫血状态及营养不良，降低死亡率，提高生存率[4]。

[1]李 松，肖桂元，周甘平，等.MRSA感染用药分析[J].现代医院，2008，8(10):19 － 21.

[2]王质刚.血液净化学[M].第3版.北京:科学技术出版社，2010:1 532－1 541.

[3]秦新裕，吴文川.MRSA感染的治疗[J].中国普外基础与临床杂志，2010，17(11):1 120 － 1 122.

[4]蓝天座，于 黔，闵亚丽，等.高通量透析对维持性血液透析患者微炎症状态和营养状态的影响[J].中国药业，2011，20(9):65－66.