关于进一步加强药学服务管理的探讨

2013-01-22巢勤华巢柳荫巢凌云

中国合理用药探索 2013年8期

巢勤华巢柳荫巢凌云

（1江苏省丹阳市伤骨科医院，江苏镇江212361；2徐州医学院，徐州 221004；3江苏省丹阳市第二人民医院，镇江212300）

药学服务应是以患者利益为中心，以合理用药为核心，由药师提供的，与药物治疗有关的服务。许多学者提出的药学服务，又称全程化药学服务[1]，就是药师对用药者用药期间整个过程的药疗效果负责；也有学者提出了终生药学服务，就是药师对整个生命期间所有的用药疗效负责。医院药学服务和社会药房药学服务，至少应属于全程化药学服务，而社区药学服务应为终生药学服务[2]。

1 我国的药学服务现状和存在问题

1.1 现状和存在问题

我国药学服务的开展，道路是艰难的，各级医疗机构、社会药房的药学服务开展，状况各不相同。许多大医院都在开展以合理用药为核心的药学服务工作：临床药师深入病区，进行药学查房，撰写药历，进行用药评价；监测血药浓度，设计科学、合理的给药方案；开设用药咨询窗口，接受咨询并指导门诊患者合理用药；定期进行处方点评；对临床用药进行干预；收集药品不良反应等用药信息等[3]，但各地发展不平衡。我国乡镇卫生院、社区卫生服务机构等，也已经提到了社区药学服务，也只是少数地区对社区药学服务进行了初步尝试。社会药房提供的药学服务，离以医药消费者利益为中心的药学服务也有很大差距。

虽然提出药学服务的概念已有十几年，但国内的药学服务始终没有能全面推开，零售药店和医院药房执业药师配备和用药指导不足，不合理用药较为严重[4]，原因是多方面的。妨碍药学服务工作开展和水平提高的主要存在问题为：在“以药养医”的医药卫生体制下，医疗机构、医药卫生人员都在以追求经济利益为目的，以不发生医患纠纷为原则，在这种体制下，药学服务质量差，只能做到保障供应足够的药品，确保药品质量，而不能监护合格药品的不合理应用；全社会的合理用药、药学服务意识没有形成；药师药学服务专业技能的整体水平不高；在药学服务中，缺乏配套的法规、制度[5]，没有引入激励机制，不能充分调动有关部门、医师、护师、患者及全社会，特别是药师在药学服务中的积极性等。

1.2 切断“以药养医”推进药学服务进程

药学服务，应以合理用药为核心，而合理用药的原则是安全、有效、经济、适宜。因此，药师提供药学服务，可以减少药物资源浪费，节约医药经费，提高疗效，降低药品不良反应发生率。

然而，真正意义上的药学服务，在我国总体来说，水平低，发展慢，各地发展不平衡，百姓从药学服务中的获益小等。切断“以药养医”的医疗改革，将为药学服务工作的开展创造一个良好的外部环境[6]。药学服务也是医疗改革的方向，要解决百姓“看病贵”、“看病难”问题，药学服务可以缓解“看病贵”、“看病难”问题。药师提供药学服务，可以有利于医师、药师、护师、患者之间的沟通，互相理解。只有在医师、药师、护师、患者对药物治疗方案形成共识后，患者才能主动参与和配合药物治疗，药疗效果提高，药品不良反应减少，还可以杜绝医患纠纷的发生等。

2 让药学服务理念为全社会所接受

2.1 更新观念

看病服药找医师，注射找护师；“神医华佗”、“药到病除”等观念，早已在百姓心目中深深扎根。由于存在这些不能正确理解和对待医师、药师、护师、患者的偏面观念，在一些百姓中，过分迷信“神医”、“神药”，“神化”了医师的“回春”能力和夸大药物的 “功效”。许多百姓只知道药师是发药的，根本不知道药师可以提供药学服务，造成一些百姓有病乱投医，乱用药等。要让全社会都清楚：在疾病的药物治疗中，患者、医师、药师、护师等各起什么作用。患者是药物治疗方案的实施对象，是主体，其精神、体质、疾病等因素都会影响药物治疗效果，患者应参与自己疾病的检查、诊断和药物治疗，应提醒医师：此药物治疗方案合理吗等？患者有对药物治疗方案的知情权、选择、认可和确定权[7]；医师是疾病诊断专家和药物治疗方案的制定者，是药物治疗团队的负责人，医师应当在正确诊断、精心制定治疗方案的同时，把有关病人的药物治疗问题委托药师处理，并尊重药师的智力劳动；药师负责药物治疗方案安全、有效、经济、适宜的审核[8-9]，为了患者的利益，药师在审核用药方案发现不合理用药时，应与医师沟通、交流，提醒纠正[10]，并尊重医师。若有少数医师不愿纠正不合理用药方案时，药师有权向医疗机构处方点评专家组和工作小组反映[9]，由专家组及工作小组监督纠正，以保证患者的药疗效果等。药师在医师和患者之间互相沟通，改善医患关系，增加信任度，给患者解释用药方案、指导用药等，对患者用药负责；护师执行医嘱，给患者提供护理服务。药师为了患者的利益，所提供的与药有关的服务，就称为药学服务。如：合理用药知识宣传、咨询、血药浓度监测、个体化给药方案设计和制定、指导用药、药品不良反应监测、用药信息收集等。药师在患者、医师、药师、护师等组成的药物治疗团队中，应发挥着非常重要的作用。药学服务工作可减轻医师目前繁重的工作压力，有利于提高医疗服务水平。

2.2 广泛宣传教育，形成共识

要让以上这些药学服务理念为全社会所接受，首先，政府、卫生、医保、药监等部门、医疗机构、社区卫生服务机构、医师、药师、护师等，应对合理用药和药学服务的理念应形成共识。其次，必须对公众进行药师与药学服务的常识教育，必须普及合理用药科普知识。对药师与药学服务的常识宣传，应像消防安全、交通安全一样，可以通过电视屏幕下方的字幕、手机短信群发或网络，做些公益药学服务广告等。通过药学服务常识宣传，应达到公众遇到用药问题，就像遇到消防、交通问题，会打火警电话、找交警一样，找药师解决合理用药问题。

普及合理用药科普知识，不但要发挥医师、护师的作用，更需要充分发挥药师作用，特别是社区药师的作用，药师在药学服务时，要向患者宣传合理用药知识，社区药师更应深入社区居民家中，清理家庭小药箱，对家庭用药把关、负责；有关部门也可在一些知名医药企业等赞助下，组织大型的合理用药与药学服务专场电视文艺晚会，通过喜闻乐见的小品、相声、歌曲等形式，宣传合理用药和药学服务；也可组织进行合理用药科普知识竞赛等。

通过各种形式，反复强化宣传合理用药知识和药学服务常识，药学服务的理念很快会为全社会所接受。当合理用药和药学服务在全社会形成氛围时，我国的不合理用药现象会明显减少；抗生素不合理使用减少；输液量减少；药品不良反应发生率将减少；药物资源大大节约；医药费用大大节约。

3 医疗机构的药学服务管理

3.1 设立药师门诊

医疗机构应设药师门诊[11]和住院部临床药学室，为门诊患者及住院患者提供药学服务。

药师门诊的当班药师应由具有一定医学知识和较高药学知识，并有多年药学工作经验，有一定沟通能力等的资深药师担任；药师门诊应配有网络设备、合理用药电子软件、部份工具书等。药师门诊的主要任务：审核医师处方，可通过网络与医师沟通、交流，建议医师修改不合理处方；为患者讲解用药方案，并由患者认可用药方案后，患者在处方上签字确认[7]。然后，门诊药师在处方上签字后，结算药费和取药。药师门诊另一个重要任务是为不需检查、诊断的小病、慢性病患者，需用非处方药治疗的，门诊药师在明确患者所患小病性质时，应为患者开具非处方药配方笺，在患者对配方笺的非处方药疗方案认可签字后[7]，门诊药师在配方笺上签字，患者有权持非处方药配方笺，选择在门诊药房或在社会药房取药。药师具有非处方药配方权[12]，不违反我国药事法规。门诊药师承担非处方药配方任务，是药师价值的重要体现，用非处方药治疗小病可大大节约医药费，可以减少过度医疗问题（大检查、大处方等）；可以缓解百姓的“看病贵”问题；也会促进“医药分开”的医药卫生体制改革的进行等。

3.2 建立药师负责制

住院部临床药学室除具有药师门诊的功能外，临床药师应专科化，与临床医师共同查房，应在了解患者、疾病的基础上，了解临床用药方案，并审核用药方案的合理性。临床药师应发挥专业优势，利用血药浓度监测数据、其他药动学参数等，为患者设计个体化给药方案；与临床医师共同研究用药方案；向患者讲解用药方案，了解用药信息，宣传合理用药知识，并为患者认可；监测药品不良反应；记录药历等[13]。

医疗机构的药学服务管理的重点，就是要强化药师门诊制和药师负责制。药师门诊制，就是从制度上保证有药师为门诊患者用药效果负责。药师负责制，就是医疗机构药师，包括药师门诊药师、药房药师、住院部临床药师，都应对患者的用药全程的效果负责。充分体现药师在以患者利益为中心，为患者用药安全、有效、经济、适宜把关，审核医师不合理用药方案；药师是药物治疗团队的重要一员。只有真正发挥医疗机构药师的药学专业技术的作用，医疗机构药学服务水平才会提高，患者才会获益更大。

4 社区药学服务管理

社区药学服务应是医疗机构和社会药房药学服务的延续，应是由社区药师为社区居民提供的家庭药学服务，既是全程化药学服务，还应是终生药学服务[2]。

社区药师在基层医疗机构（乡镇卫生院和城镇社区卫生服务机构），除了应完成一般医疗机构药学服务的任务外（用药咨询、指导用药等），还应走进社区，深入家庭，了解社区居民的用药情况，发现家庭用药存在的问题，帮助清理家庭小药箱，为慢性病患者建立、管理、应用终生药历，分析用药的合理性，及时纠正不合理用药，宣传合理用药知识等。社区药师应是社区居民的家庭药师，为社区居民的家庭用药的安全、有效、经济、适宜性把关、负责。社区药师在社区，以社区居民的利益为中心，应为社区居民有病选医院、选医师或应用非处方药治疗小病等提出合理性建议，让社区居民有病不乱投医、不乱用药，能合理使用医疗卫生资源和药物资源。有资料已显示，国外的社区药学服务已在社区居民的慢性病的用药监护中，发挥着重要作用[14]。

对社区药学服务管理，应建立社区药师制：制定社区药师工作目标，下达社区药学服务任务，明确绩效考核指标。真正使社区居民对合理用药常识的知晓率提高；社区居民的合理用药率提高；社区药品不良反应发生率下降等。

5 社会药房的药学服务管理

社会药房的药学服务，是以医药消费者利益为中心，由社会药房药师提供，为医药消费者用药安全、有效、经济、适宜把关、负责的服务。社会药房是解决百姓小、慢性病长期用药等需要提供药学服务的重要场所。社会药房的药学服务工作做好了，可以减轻医疗机构的就医压力，缓解百姓“看病贵”、“看病难”；解决过度医疗（大检查等）问题；又促进我国切断“以药养医”的医药卫生体制改革的进行等。

社会药房的药学服务，应为医药消费者提供测血压、血糖、体温、称体质量、用药咨询、审核医师外配处方、调配处方药、开具非处方药配方笺、推荐应用非处方药、指导用药、进行合理用药宣传、收集用药信息、监测药品不良反应，记录药历等，对医药消费者的用药全程负责。

药监、医保等有关部门，对社会药房也应按医疗机构门诊药房的要求，严格管理。对符合要求的社会药房，能提供高水平药学服务的社会药房，应给予医保定点资格[15]，并给予国家基本药物零差率销售等优惠政策。有关部门也应定期或不定期地对社会药房药学服务工作进行绩效考核，对药学服务工作不能达标的社会药房，给予经济处罚并限期达标，或及时取销医保定点资格等。

6 强化药学服务的网络管理

在网络飞速发展的现代，各级医疗机构及社会药房等，应通过网络，建立起药学服务网络和相互联系的药师网络。三级甲等医院的高职称的药师，除了与本单位，与相同级别医院药师建立联系外，还应明确规定与一定数量的下级医疗机构药师建立联系，依次类推，直至与社会药房药师、社区药师建立联系，逐步形成药师网络组织，在药师网络中，也可邀请一些医学专家加入其中。在药师网络组织中，上级药师可通过QQ、电子邮箱等网络功能，在药学服务知识、技能上，辅导和指导下级药师；下级药师可以与上级药师讨论工作遇到的用药问题等。鼓励药师之间，通过网络，实现资源共享，促进我国药学服务水平的提高。

在横向、纵向的“药师网”建立后，随之，药学服务网络，就有可能建立，患者的用药信息，可以通过网络传输，实现各级医疗机构和社会药房等之间的共享，对患者获得高水平的药学服务将变得更为方便。

有关部门应加强对各位药师在“药师网”中，在药学服务网络中所做工作，进行绩效考核，并进行奖罚处理，以促进我国网络药学服务工作的开展。