眼内血证辨治发微

李忠平 黎小妮

眼内血证是中医眼科的常见病，部分病证治疗棘手，因其病因复杂，必须依因辨证，依证选方用药才有可能奏效。 笔者借鉴张景岳辨治血证的气火学说，结合现代眼科检查，审因论治本病，使治疗效果得到了明显提高。 今对眼内血证的诊治思路及3 种具体眼内血证的辨治进行了梳理总结，是谓发微。

1 眼内血证的诊治思路

1.1 审因论治

近20 多年来，研究用中医药方法治疗眼内血证的热潮方兴未艾，成绩不菲，文献所见，主要是采用两种论治方法：一是分型论治，二是分期论治，这些都在一定程度上体现了辨证论治的原则， 也能收到效果，但也存在一些不足。 例如对于分型论治，当证侯表现不典型时往往很难确定证型。 分期论治的问题在于各期之间是逐渐过渡演化的，不宜截然分开，并且不同解剖位置和不同病因的出血，其“期”的特征具有很大的差异性。对于眼内反复出血的病例，新旧血并存，离经之血（瘀血）也可以成为第二病因，疾病转归复杂，给分期治疗带来困难。因此笔者更倾向于审因论治，亦即病因学疗法，根据血证的不同病因，分析其病机特点，然后辨证用药，往往可获良效。

笔者认为，在强调中医病因学疗法的同时，重视现代眼科客观检查的结果，把客观体征融会于中医的病因病机理论，对于提高疗效必相得益彰。晚清岭南中西汇通派朱沛文曾说过：“中医精于穷理，而拙于格物，”而西医“专于格物而短于穷理。”中西医优势互补，这是当今我国医学发展的主流。

1.2 张景岳气火学说

对于眼内血证的辨治，应该思考一条相对更为科学的、明晰的、可行的而不是机械的辨治思路，使之提高辨治的准确性。 笔者认为张景岳论血证的“火”与“气”说是辨治血证的纲举目张之论，符合临床实际，能指导眼内血证的辨证论治。 《景岳全书》云：“动血之由，惟火与气耳，故察火者，但察其有火无火；察气者，但察其气虚气实”。 张氏之言，道出了血证的核心病机无非是“火”与“气”的异常，眼内血证也是体内出血，前期为实火，后期多是虚火。“气为血之帅”，气实（滞）固然可以导致血瘀，气虚无力推动血行也可以成瘀，气虚不能摄血还可以使血溢于脉外。 至于实火、虚火、气实（滞）、气虚的判别，可据望、闻、问、切及现代眼科客观检查（五诊）而定。

1.3 “瘀”的辨治

随着时代的进步，我们对于眼内血证病灶的了解，无论广度与深度、宏观与微观，都已远远地超越了前人的水平。现代中医对于眼内血证的辨治，决不可以脱离眼部客观检查所获得的微观信息——“瘀”。 “瘀”的概念在眼内血证的辨治占有重要的地位。 也就是说，眼内血证的辨治思路要念好“气、火、瘀”三字经。 “气、火”侧重于整体；“瘀”侧重于局部。 局部寓于整体，整体包含局部，这也是明清以来眼科学家们所强调局部与整体并重的辨证观。

有必要指出，提出“瘀”的概念，并不意味着活血祛瘀法可以通治眼内血证。 现代中药药理提示了许多活血祛瘀药的作用机理，有些新发现对指导临床用药确有参考意义，但尚未能完全取代传统的中药学理论。 丹参与丹参注射液、三七与血栓通注射液、葛根与葛根素注射液、川芎与川芎嗪注射液、红花与红花注射液等，都不能视为同是一物。 大量事实证明，不按照中医理论的基本原则盲目治“瘀”，扩大活血祛瘀药治疗眼内血证的适用范围是十分有害的，失败教训屡见报导。 再者，视网膜血管是终末血管，瘀血的吸收非常缓慢，运用活血祛瘀药的效果不可能像治疗肢体瘀肿那样立竿见影。 如果是血管变性引起的出血，治“瘀”则更须谨慎。

2 三种眼内血证的辨治方法

2.1 外伤性前房出血应止血与祛瘀同步

外伤性前房出血临床上较多见，中医眼科学称为血灌瞳神或瘀血灌睛，多由于眼球钝挫伤引起，眼科手术有时亦可致前房出血。 前房出血可分为原发性与继发性两种。当受伤后即出血者为原发性出血；受伤后2～5 d 才出血者为继发性出血。 前房出血的程度按照Oksala 分级法分为3 级，Ⅰ级的前房出血，血色新鲜，通过卧床休息，双眼包扎，适当的止血药治疗，一般可在1 周内吸收。 Ⅱ级～Ⅲ级的前房出血量较多，血色暗红，对于继发性前房出血者要特别注意，若不能及时控制可出现前房反复出血。大量的前房出血或反复前房出血可致角膜血染、继发性青光眼，此时治疗难度较大，有些患者因疼痛难忍，最后不得不摘除眼球。

钝挫伤引起的前房出血是因外力撞击眼球，使具有丰富血管组织的虹膜和睫状体血管破裂，血液流入前房形成。 中医学认为撞击伤目，必伤气血。 伤其气则气滞；伤其血则血瘀，气滞瘀血内生，迫血妄行，致血溢于脉外而积于前房。根据张景岳气火理论应属于实火和气实（滞）的范畴，因此应用止血、理气、活血、消瘀和适量的清热药最为切合，方用除风益损汤合失笑散加减。

除风益损汤为明代倪维德所著《原机启微》中治眼“为物所伤之病”的名方，为现代治疗前房出血的常用方剂。笔者的临床体会是，该方熟地黄宜改为生地黄，白芍宜改为赤芍，意取凉血止血。 要注意该方藁本、前胡、防风等所谓风药切不可省去。 因为当眼受伤之后，气血逆乱，瞳神变形，舒缩呆滞，荣卫失守，易招致风邪乘虚而入，故发散、疏导、理气之药不可缺，且方中有川芎配合，更能通经走络，活跃气机，促进消瘀。

失笑散止血消瘀止痛的作用较强，可促进前房积血吸收。方中蒲黄既有收敛止血作用，又有活血祛瘀之功；五灵脂以活血散瘀见长。失笑散合除风益损汤可谓相须为用，既可促进出血吸收，又可防止反复出血。 但失笑散着重于活血祛瘀，行气之力不足，若单独应用于前房出血则有失偏颇。

2.2 玻璃体积血应着重治“气”

玻璃体积血实际上是一种继发病变，该病多数较难治疗。 究其原因，一方面是因为其自身没有血管，吸收困难；另一方面是因为能够引起玻璃体积血的疾病十分复杂。 从根本上说，如果原发病仍然存在，玻璃体再发出血的可能性则不可能排除。若是邻近组织疾患引起的玻璃体积血，由于玻璃体99%是水分，没有血脉，其代谢只靠气化，因此初步认为要治其积血，当应强调治气。 当然，气为血帅，血为气母，强调治气并非惟独治气，况且津血是同源之物。

玻璃体积血量多，视力骤然下降至看不见物体时，中医眼科学可称其为暴盲；如出血量少，患者仍有一定的视力，血液在玻璃体内游动，自觉眼前如云雾飘荡，则称为云雾移睛，亦可称为珠中气动。 外伤性玻璃体积血的中医病机与前房出血相同，即气滞血瘀，亦可用除风益损汤合失笑散，后期可用桃红四物汤加理气药。加入理气药是激发眼内气机、促进出血吸收的重要一环，不可忽略。因自身眼疾引起的较大量的玻璃体积血，如是玻璃体邻近组织炎症引起，则多为气虚失摄致血瘀神膏。 当病情延久，五脏虚衰，或气虚，或阴虚，致血络不固，都可致反复出血，血液机化之后，令神膏如织如絮，神光受到遮蔽，终至瞽目。因此对玻璃体积血的治疗，涉及气与火的方方面面，首先应当明确原发病的诊断，然后依据五诊结合出血的新旧，判断其为气滞血瘀或火热迫血妄行，或虚火上灼血络，或气虚摄护无权。 一般来说，当血止之后，为使玻璃体积血尽快吸收，可以试着按照“玻璃体属肺”的观点进行辨治，也就采用补气、益气、养肺阴、理气豁痰等治法，建议把补气、益气放在重点，当全身辨证为中气下陷者，可用独参汤治之。

玻璃体内的血块停留过久，血液的分解物会对视网膜产生刺激，或机化牵拉视网膜使其脱离，西医主张及早施行玻璃体切割术，这就增加了中药保守治疗玻璃体积血的责任风险。但依笔者的临床经验，对于一些黄斑部尚无严重损害的单纯玻璃体积血，予益气、养阴、除痰、活血药物，再用补法善后，仍有部分病例获得较为满意的视力，避免了手术治疗的风险。

2.3 视网膜中央动脉阻塞急宜通玄府

眼科玄府学说首创于刘河间，后来楼全善在《医学纲目》中进一步解释：“诚哉，河间斯言也。 目盲耳聋，鼻不闻臭，舌不知味，手足不能运用者，皆由其玄府闭塞。”后世眼科医家对这一学术见解不断有所发挥，认定玄府对于眼科生理确有其特殊意义。

中医眼科学认为视网膜中央动脉阻塞是眼部玄府阻塞，致肝气不通于目，或因气滞致血瘀阻于脉道。症状可有肝气不和之象，如眼胀不适、头昏头痛、情志不爽，脉或弦或涩。 治法以舒肝通络为主，方用逍遥散选加细辛、桂枝、郁金、香附、石菖蒲、生姜。若为老人或体弱之人因气虚无力推动血液而致瘀阻脉道，这是本虚标实之证，治法当宜益气祛瘀通络，方用补阳还五汤加细辛，并口服水蛭胶囊，以加强祛瘀之力。

本病应属中医眼科学所称暴盲范畴。 《证治准绳》指出这种“外不伤轮廓，内不损瞳神，悠然盲而不见”的单眼无痛性视力丧失是一种“否塞关格”之病。并特别强调，“忿怒暴悖”、“悲伤思竭哭泣太频”、“久患热病痰火”可以诱发。我们应该理解“否塞”是本病的主要病机，眼底的一切改变均是因“否塞”所导致。我们一切的急救措施都应该旨在由“塞”变“通”。

尽管“气为血之帅”，“气行则血行”这一理论的正确性已为实践所证明，但从目前中医救治视网膜中央动脉阻塞的实际效果来看，因受制剂和给药途径等因素的制约，解救视网膜动脉阻塞于顷刻之间尚有相当的难度，吸氧、扩张血管、控制血压、按摩眼球等仍是急救时的重要治疗手段。

传统治疗方法救治本病有难度，不等于中医药在急救时毫无作为。 从近年中医眼科学人的实践来看，从急通玄府，也就是从理气活血的角度入手，急煎中药浓汁给药，仍然可以发挥一定的作用，目前比较认同的方剂是通窍活血汤。笔者还主张加细辛、生姜，以酒水各半同煎或煎后加酒一汤匙。

麝香在救治本病中起到通玄府的作用，是重中之重。 《本草纲目》谓本品“通诸窍，开经络，”该药辛香走窜，有极强的通窍开闭作用，具有“导弹”功能，能直击病所，目的在于把引起阻塞的栓子推向血管的最末端。 麝香的剂量在本方中用到0.15 g，煎时用绢包，当药液煎至预定量（约150 ml）时，去渣入麝香煎三沸即成，切勿久煎。

本方加细辛之义。 因细辛也是通窍之品，《本草纲目》云：“细辛，芳香最烈，故善开结气，宣泄郁滞，而上达巅顶，通利耳目。”麝香在细辛的协同作用下，加大了通窍开玄府的作用。 细辛的剂量可用至5 g，煎时应先于麝香1 min 入煎。 至于本方加生姜亦用之有据。 《本草纲目》称生姜“破血调中，去冷除痰”。生姜是一种辛温通达之物，据现代生物化学分析，它含有一种类似水杨酸的有机化合物，该物质的稀溶液是血液的稀释剂和防凝剂，具有降血脂，降血压的作用。中医学谓姜枣相合，可以鼓舞脾胃生发之气而调和营卫，并非虚谈。

如果是气虚瘀阻，则应重用黄芪60～90 g。 笔者重温王清任之《医林改错》，通书用黄芪之方频率甚高。 但四首逐瘀汤和一首通窍活血汤并不使用黄芪，是因这几首方是针对实证而设，补阳还五汤却重用了黄芪，是因其方证为气虚瘀阻，气虚无力推动血行形成血瘀，是一种虚实夹杂的病机，此时重用黄芪亦甚为关健。王氏之通窍活血汤与补阳还五汤原并非治疗暴盲，将其二方重组加减移用于治疗视网膜动脉阻塞，是王氏理论在当代中医眼科领域里的伸延。