切开复位三针内固定在股骨转子间骨折治疗中的应用

刘春

股骨转子间骨折与股骨颈骨折一样，以老年患者为多发。由于转子部丰富的血供，所以骨折的愈合一般不成问题。但是，转子部骨折的主要问题是合理的选择治疗。一般认为采用非手术治疗，可因其长期卧床而引起的多种并发症而危及生命，甚至因复位不良而后遗髋内翻畸形导致功能障碍，故而国内外大多数学者主张手术内固定治疗为主。笔者近年采用切开复位三针经皮斜穿内固定治疗13例，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男11例，女2例;年龄58～73岁，平均64.3岁;跌伤12例，车祸伤1例。骨折分型：顺粗隆间线型4例，逆粗隆间线型9例。按原始骨折状态分类：骨折后有原始髋内翻畸形10例，无髋内翻畸形3例。全部为闭合性骨折。伴随症：本组13例，患高血压病3例，慢性肾炎1例，慢性支气管炎3例，老年性前列腺肥大1例，轻度脑损伤1例。

1.2 治疗方法 结合本组患者的年龄及病理生理特点和伴随症的情况，依据患者不同的情况选择相适应的麻醉方法。手术在麻醉条件下仰卧，常规消毒手术区皮肤，铺巾。以骨为中心，取大腿上部外侧纵行切口，长约12 cm，逐层进入显露骨折，清理骨折断端并注意尽可能少的骨膜等软组织的剥离，整复骨折(对骨折极不稳定者将远折端适度外翻嵌插，以增加骨折的稳定性)。以3 mm直径骨圆斯氏针3颗分别经皮穿针由股骨干上部外侧钻入经髓腔向内上方行走，在直视和手的触感下分别将第1颗针和第2、3颗针通过骨折线向股骨颈方向钻入，估计离针到达的理想位置在2～3 cm时，以骨锤徐徐撞击使针尖到达预定深度，这样可使骨折的对合较紧密，同时也能增加针与松质骨的接触面的紧度和摩擦力，使内固定更为可靠。对于进针的深度及针尖最终位置，笔者的做法是：第1颗针即内侧的骨圆斯氏针靠近股骨颈内侧到达股骨头内侧部，第2颗针行走于第1颗针的外侧，经股骨颈中轴进入到股骨头中心区;第3颗针行走于第2颗针的外侧经股骨颈外侧到达股骨头偏外侧区，三针保持相对的平等排列。固定完毕后被动屈髋试验，以检查骨折的内固定效果。查实满意后将针尾多余部分夹断，残端藏于皮下。冲洗创口后逐层缝合关闭切口。术后不用外固定，加强护理指导和督促及支持对症和抗生素预防感染等治疗。术后1周安排除患者床上坐起，被动无负荷条件下适度屈髋练习，3～6次/d。手术2周后开始鼓励患者尽可能的主动屈髋练习，并可增加活动的次数及屈髋的幅度。术后8～10周经X线片检查证实骨痂生长良好，且骨折线模糊后戳孔拔出钢针，开始扶双拐下地并自己酌情分力负重练习。12周后弃拐步行锻炼。按术后半月及1年来院行X线及体检复查。

2 结果

本组13例经过1年以上复查，骨折愈合，无髋内翻畸形及不愈合病例。髋膝关节各部功能康复良好，未出现严重的并发症及死亡病例。

3 讨论

3.1 转子间骨折及治疗的病理生理基础 转子间骨折好发于老年人这已是人们的共识，本质的原因是由于转子部老龄化出现的骨质疏松，从而使得骨的抗张强度降低和脆性增加。国外有学者用Corlical Shafe指数对粗隆部骨折的测定结果说明84%的患者属于此类情况。就其生理粗隆部的血供丰富，因而临床上只要治疗得当，一般不愈合或缺血坏死情况不会发生。所以在复位和内固定中的重点就是强调生物力学方面的问题，而老龄化的骨质疏松尤其造成粗隆部的抗压缩和抗张力的能力削减。术前行高质量的正位X线片，依据各部骨小梁的分布作出相应内固定治疗，具有重要的临床意义。

3.2 转子间骨折的治疗问题 转子间骨折由于其发病人群及骨折的特性，治疗的重点是降低死亡率和控制髋内翻畸形的发生。手术内固定治疗能使患者摆脱长期卧床可能带来的各种并发症的危害，骨折能够得到良好复位和内固定，早期的床上活动和离床活动使得治愈率明显提高，而病残和死亡率明显降低，并能获得骨折的满意修复与患肢功能的优良康复。内固定的方法很多，如鹅头钉板、髓内针、Ender钉等，再如荣金刚等人创用的双针起重机式固定架、沈侠的多根弧形针等。结合临床实际，笔者采用切开复位三针内固定的方法，初步的体会效果是肯定的。

3.3 切开复位三针内固定在转子间骨折治疗中的作用 有国内学者在用斯氏针内固定治疗股骨颈骨折的研究中发现，利用三针能使股骨颈骨折断面的内固定强度达到100 kg以上。笔者认为股骨颈骨折与股骨粗隆部骨折有相当的相似之处，且二者互为近邻。在粗隆间骨折治疗后主要存在的是骨折部的成角和旋转应力。切开复位三针内固定不仅能使骨折在直视下得以良好的复位，而且采用三针相对平行内固定就能较好的对抗负重时的成角及屈髋时的旋转应力，使复位后的骨折得到可靠的内固定，且对避免髋内翻的发生具有现实的临床意义。又因术后不用外固定故有利于患者早期的床上活动，消除了长期卧床可能带来的并发症对生命的危害。且因针尾埋于皮下，故只要用手触摸确定位置戳小孔拔出即可，从而免除了患者手术创伤之苦的再次出现。