PICU呼吸机相关性肺炎的预防措施

方昆

呼吸机相关性肺炎是指经气管插管后在PICU病室进行机械通气48 h后出现的肺部感染，这种感染是医源性、细菌性的，即患儿在插管之前肺部没有肺炎，也没有潜在性肺炎，但是在插管后发生感染。目前，呼吸机在临床上被广泛应用，虽然患儿不同，但是呼吸机相关性肺炎已经是机械通气患儿中最常见的感染，距有高治病率以及病死率［1］。因此，加强对呼吸机相关性肺炎的预防是降低治病率和病死率的一种重要措施。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2011年5月～2012年6月，PICU病室收治需要用呼吸机辅助呼吸的患儿88例，其中男性患儿48例，女性患儿40例，年龄在2月～12岁，机械通气5～21 d。分析对患儿采取的预防措施，结果有2例发生呼吸机相关性肺炎，1例死亡。

1.2 方法

1.2.1 加强呼吸机管道消毒 呼吸机管道受到痰液、血液、脓性分泌物、呕吐物等分泌物的污染时要及时更换，减少患儿在感染微粒中的暴露几率，降低临床感染的发生率。此外，呼吸机管路中的冷凝水为细菌的定植提供较好的环境，所以在使用中，应将集水瓶放置于呼吸机管路的最低位置，以免受污染的冷凝水反流回患儿的肺部。做好集水瓶中冷凝水的定期引流和清除，临床治疗期间尽量较少对管道的移动，以免损坏管道。每7天更换一次呼吸机管理，减少VAP的发生几率。

1.2.2 加强对人工气道的管理 人工气道建立以后，吸入的气体如果没有经过呼吸道的湿化直接进入到下呼吸道，就会造成呼吸道黏膜干燥、浓缩，不易排出。在临床阶段做好气道的温湿化，能够有效的稀释痰液，促进痰液的排出，同时能够起到扩张气管的作用，预防气道痉挛的发生。在进行患者呼吸道温湿化的工作中，要合理选择湿热交换器，这样，能够有效的避免水凝结于管道中，降低感染的机率。但是长时间机械通气会产生较多的分泌物，进而引起肺膨胀不全和气道阻塞的发生。与此同时，要减少不必要的呼吸机管路更换，传统更换呼吸机管路的方式是1次/24 h更换，当前认为，2～7 d更换一次较好。此外，要对管路内的冷凝液进行积极的清理，保证储水瓶位于管道的最低位置，并进行定期的清理，呼吸机管路的冷凝水属于高污染的物质，应按感染性废物进行处理，进而减少交叉感染的发生，在患者变化体位时要注意避免冷凝水倒流，导致患者误吸。每日需要对患儿是否能拔管进行评估，气管导管内容易形成一种细菌生物膜，这种生物膜是很难用抗生素杀死的，容易使患儿反复感染，随着气管导管留置时间的增加，患儿感染呼吸机相关性肺炎的几率也在增加，使用银化合物以及双氯苯双胍乙烷复合物能够有效的降低感染［2］。在气道管理中气囊的压力值得临床注意，气囊的内压过高会对周围组织增加压迫，导致缺血坏死的发生，而气囊压力过低则容易导致声门下的分泌物漏进气管，发生感染。经临床研究证实，将气囊的压力控制在2.0～3.0 kPa之间较为适宜。

1.2.3 PICU病室的环境管理 要严格按照管理制度执行病室的管理，限制患儿家属的探视时间;病室实行的是无陪护管理，按时对病房通风，通风2次/d，每日通风时间最少是30 min;用空气消毒剂对病室空气进行消毒，消毒次数不能少于3次，时间在1～2 h;用含氯的消毒剂对病室内的环境进行消毒，对病房中的墙壁、地面、床栏等均进行全方位的消毒处理，依据《消毒技术规范》中的相关规定，每月对PICU病房进行一次空气培养，将空气中的菌落控制在200cfu/m3以下。

1.2.4 患儿体位 对于机械通气患儿而言，体位也能预防呼吸机相关性肺炎的发生，将患儿的床头抬高，高度在30°～40°之间，以便于患儿摄入的食物经过幽门进入小肠内，减少胃内容物的潴留，进而减少食物反流或误吸的发生，同时，能够起到降低膈肌、增加肺活量、减少回心血量、减少肺中淤血的作用，进而减轻肺器官的负担。如果病情允许，要尽可能的采取半卧位，同时要避免患儿下滑。

1.2.5 口腔预防 对患儿进行早期的口腔护理十分重要，每6小时进行一次口腔护理工作，且护理前要将口腔和鼻腔中的内分泌物吸净，掌握临床吸痰的指征，严格坚持无菌操作。对患儿实施口腔预防，根据患儿口腔的pH值选择适合患儿使用的护理液，pH值高、中、低都可以使用，每天擦拭2～3次，这种做法能减少患儿口腔内部菌群的积蓄，使患儿感到生理上的舒适。

1.2.6 抗生素的使用 使用抗生素是预防感染、控制菌株传播的主要措施之一，广谱抗生素或超广谱抗生素的使用会增加细菌耐药性，为临床治疗呼吸机相关性肺炎带来较多的困难，影响临床疗效和转归、合理的使用，所以，在临床治疗期间合理使用抗生素能够有效地减少因菌群失调导致的病原菌易位定植。此外，临床治疗期间提高病灶部位的药物浓度，增强杀菌效果，有利于控制感染。

1.2.7 患儿末梢保暖 为避免呼吸机相关肺炎的发生，在临床护理中还应加强对患儿的末梢保暖，提高患儿的机体抵抗力。主要措施有以下几点:①做好局部保暖:治疗期间保证患儿身体局部的温暖，为患儿带好围巾、穿好棉质袜子，戴手套和帽子，以免患儿的肌肤与冷空气之间直接接触，降低血液循环的速度。②局部热水浴:可以在患儿洗澡后加强局部热水浴，使用温水泡手、脚，促进末梢血液循环。在条件不方便的情况下，可以使用毛巾热敷，热敷后马上穿好袜子、戴好手套。③加强运动:鼓励患儿多运动，多进行一定的活动锻炼，促进血液循环。

2 结果

降低PICU病室呼吸性肺炎的发生几率，在临床上主要以预防为主，加强对呼吸机呼吸管路的消毒管理，PICU病室的环境管理，严格按照规定进行无菌化处理，对患儿进行口腔护理，减少细菌进入下呼吸道，合理使用抗生素等。这些预防措施会降低PICU呼吸机相关性肺炎的发生率，缩短患儿接受治疗的病程。

3 讨论

呼吸机相关性肺炎是PICU病室内患儿中最常见的一种并发症，有较高的死亡率。研究表明，长时间进行机械通气是致病的高危因素，因为气管插管会导致人体气道的防御能力降低，呼吸管道表面和气囊的周围会滋生细菌、生物被膜形成等。此外，患儿的基础疾病、抗生素的不合理使用也会增加肺部感染的机会。因此，要加强对PICU病室的管理工作，对容易引发呼吸机相关性肺炎的主要环节进行预防。结果显示，严格遵照规定进行无菌化操作管理，呼吸道管理、口腔护理、抗生素的合理的使用等都是预防呼吸机相关性肺炎的有效措施，值得在临床上推广。

［1］詹晔斐，张玉楚，陈童恩.2010年ICU医院获得性感染状况调查与分析.首届西湖重症医学论坛暨2011年浙江省重症医学学术年会论文汇编，2011，18(7):109-110.

［2］梁莎.ICU呼吸道感染常见原因及防治.第7届全国重症监护专科护理新进展研讨会论文汇编，2012，13(4):198-199.