妇科手术预防静脉血栓栓塞性疾病的护理

张诚娟 丁贺丽

静脉血栓栓塞性疾病(venous thromboembolism，VTE)包括深静脉血栓(deep venous thrombosis，DVT)和肺栓塞 (pulmonary embolism，PE)。深静脉血栓(DVT)是外科手术后早期并发症之一，严重影响患者的术后康复，增加患者的经济负担，严重者可危及患者生命［1］。

PE和DVT被认为是同种疾病在不同阶段的表现。DVT是PE的高危因素，有些DVT患者以PE为首发表现，而局部症状体征不明显。VTE是常见疾病。近几年一些资料表明，DVT常发生在外科和妇科术后2～5 d［2］，DVT的发病率明显增高，而肺栓塞的死亡率升高，死亡率为20% ～30%［3］。妇产科由于工作对象和工作性质的特殊性，医疗纠纷发生率在国内外各地医院和医疗科室中均居首位［4］。

1 导致静脉血栓形成的发病机制与预防措施

Virchow于1865年提出了导致静脉血栓形成的三因素假说:静脉血流淤滞、血管损伤和高疑状态，经过大量试验证实，该假说目前已得到公认［5］。美国胸科医师协会(American College of chestphy sicians Accp)在Chest杂志上公布了第9版《抗栓治疗及血栓预防指南》(ACCP-9)［6-9］，提出许多参与三因素假说过程的临床情况均可诱发静脉血栓形成，而在妇科手术患者中主要包括:① 肢体制动，大型手术中，术后肢体长时间制动及长时间卧床，麻醉使静脉舒张，血流缓慢或淤滞。②静脉受压:临床上股动脉及股静脉穿刺增多，穿刺后局部压迫止血导致静脉回流受阻，腹腔巨大肿瘤或大量腹水导致盆腔或下腔静脉回流受阻。③ 静脉曲张:主要是指深静脉曲张，浅静脉曲张一般不会导致血栓形成。④ 静脉损伤:手术累及静脉，静脉穿刺、静脉炎等。⑤ 高凝状态:大量呕吐、腹泻，术前肠道准备，禁水时间长，而不注重水份补充，恶性肿瘤，药物因素(长期口服避孕药、激素或抗肿瘤药物)等，有血栓形成倾向。(妊娠期及产后2～3周血液处于高凝状态)。⑥ 其他:如高龄、吸烟、肥胖等。

关于非骨科手术VTE的预防ACCP-9在权衡了血栓和了出血风险后，做了如下推荐:① 当VTE发生风险很低时，推荐不予特殊药物或器械抗栓预防，而是早期下床活动。②当VTE发生风险较低时，建议使用器械抗栓预防(倾向于间歇充气加压装置)，优于不做预防。③当VTE发生风险为中度且不伴有大出血风险时，建议使用药物(低分子量肝素或低剂量普通肝素)或间歇充气加压装置优于不做预防。④当VTE发生风险较高，且不伴有大出血风险时，推荐使用药物，并建议联用器械抗栓预防，如弹力袜或间歇充气加压装置。⑤对于VTE发生风险高且将行腹部或盆腔肿瘤手术的患者，推荐延长术后低分子肝素抗栓预防时间(至术后4周)。⑥对于有中高至高度VTE发生风险且伴有大出血风险，或出血后果极其严重的患者，建议使用器械抗栓预防(倾向于使用间竭充气加压装置);当风险降为较低时，药物抗栓预防方可启用。

2 护理措施

2.1 术前评估与宣教 术前评估患者，对于高龄、吸烟、糖尿病、肥胖、小腿水肿、下肢静脉曲张的患者要引起高度重视，评估血清D二聚体结果，对于下肢DVT中高危的患者行下肢近端加压超过检查或全腿超声检查，以免误诊带来严重后果。

术前宣教对象应为患者直系亲属及术后主要照顾者，加强他们的认知，通过健康教育，引起他们的足够重视，积极配合治疗和护理，宣教内容主要是VTE形成的主要原因、危险因素及后果，特别是术后早期活动的重要性，指导正确的活动方法。

2.2 重视围手术期水份的摄入 术前长时间禁水会给患者造成诸多不利影响，如:脱水、血容量减少、低血糖等。另有研究表明，术前2 h禁饮与传统禁食相比，无不良反应，相反恶心、呕吐的发生率较低［10］，所以应减少术前禁饮时间，打消患者的顾虑，避免患者主观因素造成长时间禁水。术后患者食欲不振、害怕腹胀、恶心、呕吐等因素会减少口服液体的摄入量，应给予关注，保障水分和电解质的生理需要量。

2.3 功能锻炼 双下肢功能锻炼，尤其是踝关节的屈伸与环转运动可增加血液流速，保持下肢肌肉泵功能［11］。在麻醉知觉未恢复前护士应给予下肢被动运动，麻醉知觉恢复后，护士要协助和鼓励患者床上主动活动，并指导深呼吸和有效咳嗽，如病情允许，应早期下床活动。术后有效镇痛可以促进患者早期下床活动［12］。

2.4 器械抗栓预防 全部有VTE风险的患者均使用下肢间歇充气加压装置至患者能下床运动自如，使用频率视活动情况而定。对于VTE发生风险偏高的手术，如阴式子宫全切术等手术开始即使用弹力绷带。

2.5 避免下肢输液，尽量减少股动脉穿刺，对于需多次采血的危重患者建议手术开始即使用双腔中心静脉导管，减少血管内皮损伤。术后病情评可，半坐卧位时床头摇高应小于30°，以利下肢静脉回流。

2.6 早期发现并发VTE，术后观察双下肢有无肿胀，局部皮肤有无淤紫、发白，温度升高，有无表浅静脉怒张;对VTE高危患者应每日测量下肢不同平面的周径，做好标记。小腿深静脉血栓形成因侧支循环丰富可无临床表现，偶有腓肠肌疼痛或压痛、发热肿胀应注意观察，有些DVT患者以PE为首发表现。

2.7 药物治疗 对于VTE风险高的患者遵医嘱应用低分子量肝素抗栓预防，用药过程观察有无出血倾向。

2.8 出院指导 坚持每晚热水泡脚，以促进血液循环，注意饮食，多食清淡、易消化饮食，减少脂肪的摄入，同时戒烟酒［13］。

［1］刘玉芬，袁启乐.围手术期下肢深静脉血栓形成的预防和护理.中外医疗，2010，29(14):160-161.

［2］梁晓宁，郭瑞君，许涛.彩色多普勒超声在妇科术后下肢静脉血栓预防中的作用.中国医学影像技术，2009，25(9):1624-1627.

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