重型脑颞叶挫伤致小脑幕切迹疝手术24例临床分析

牛大伟

河南鹤壁市人民医院神经外科 鹤壁 458000

2001－01—2011－01我院收治各种颅脑外伤致脑疝184例，其中重型颞叶挫伤致小脑幕切迹疝24例，由于颞叶解剖结构的特殊，颞叶挫伤极易致脑疝，治疗不当后果严重。

1 资料与方法

1．1 一般资料 本组共24例，男14例，女10例；最小1岁，最大70岁；致病原因：车祸11例，坠落伤11例，打击伤2例。受伤到就诊单侧瞳孔散大1～2时12例，3～4时4例，5～7时2例，住院治疗期间发现一侧瞳孔散大6例。

1．2 临床表现 本组病例参照GCS评分3～8分，属重型颅脑损伤，均有一侧瞳孔散大。颞部开放性颅脑损伤2例，合并呼吸障碍2例。

1．3 影像学检查 本组病例入院时均做头颅CT扫描，入院时脑疝已形成18例，CT显示颞叶挫伤合并硬膜下血肿，环池封闭，脑干受压，中线移位＞0．5cm；住院观察治疗期间出现脑疝6例，CT显示颞叶挫伤并发迟发血肿。

1．4 治疗方法 本组24例均实施开颅逐步控制性减压清除血肿、标准去大骨瓣减压，积极预防外伤性脑梗死。

2 结果

依据哥拉斯格（GOS）预后分级：5分良好：成人能工作学习；4分中残：生活能自理；3分重残：生活需他人照顾；2分：植物生存；1分：死亡［1］。本组良好18例，中残4例，死亡2例。

3 讨论

脑疝是颅内压增高病人生命受到威胁最紧急的信号。颞叶挫伤极易致小脑幕切迹疝，这是由于颞叶内侧的海马钩及海马回在正常情况下即位于小脑幕切迹游离缘的上方，其内侧横跨过小脑幕的游离缘，因此颞叶挫伤、血肿造成的占位比颅内其他部位的占位更易向下挤压海马钩或海马回，于幕孔内形成脑疝，疝入的脑组织早期仅有轻度水肿和淤血易复原，时间一长将发生出血、梗死或软化，体积增大，嵌顿于小脑幕切迹内不易复原，这时即使手术再好也挽救不了因脑干软化、脑干功能衰竭。尽快、有效解除颞叶占位使疝入的海马钩或海马回还纳，消除脑疝，切断因脑疝引发一系列病理损害的恶性循环［2］，是挽救重型颞叶脑挫伤致小脑幕切迹疝的关键。

脑疝病人入院后，尽快完成术前准备进入手术室。本组病例均在入院后1h内完成颅骨钻孔放出颅内部分血液，住院治疗观察期间发现脑疝的，缩短到20min使高颅压得到部分缓解。充分的内外减压最大限度解除颅内压增高是手术成功的关键，不仅能使脑疝缓解，而且保证在脑水肿的最高峰期，颅内压仍能控制在代偿范围内［3］。手术均采用开颅去大骨瓣减压，但在具体操作上采用逐步控制性减压术，手术要点：先切开部分头皮，在无明显出血情况下，不急于止血，迅速剥离骨膜，选择血肿最厚处颅骨钻孔，切开硬膜控制性放出部分硬膜下血肿；按照标准大骨瓣快速切开头皮去除骨瓣8cm×12cm，尽量靠近颅底以利于疝入的脑组织复原；逐步扩大硬膜切口使硬膜下血肿自然溢出并吸出血块进一步减压；“y型”剪开硬膜彻底清除血肿和挫裂伤的脑组织。仔细止血，侧裂处放引流管，在颅压控制满意的情况下可减张修补缝合硬膜，关闭切口。逐步控制性减压术可防止因术中减压过快，颅内压骤降，压力填塞效应突然减轻或解除，使原麻痹扩张的血管极度扩张，从而避免和减少开颅手术出现的急性脑膨出、脑组织嵌顿及脑移位、迟发血肿、脑干扭曲外伤性脑梗死等严重并发症，提高疗效［4］。

重视术后处理：所有术后病人均入重症监护病房，对深昏迷患者，尽早气管切开，保证呼吸道通畅，行亚低温治疗，脱水，防止肺部、泌尿系感染与消化道出血；静滴低分子右旋糖酐预防外伤性脑梗死；早期的下肢按摩防止下肢深静脉血栓形成而引发肺梗死；维持水、电解质平衡，营养支持疗法，早期性高压氧和康复治疗。

总之，颞叶挫伤、出血极易导致脑疝，尽早开颅，采用逐步控制性减压，充分内外减压是挽救病人生命的关键。

［1］王忠诚 ．王忠诚神经外科学［M］．武汉：湖北科技出版社，2005：381．

［2］吴承远，刘玉光 ．临床神经外科学［M］．北京：人民卫生出版社，2004：194－196．

［3］李冰，赵诚 ．标准外伤大骨瓣手术治疗重型颅脑创伤的疗效分析［J］．中华神经外科杂志，2011，27（4）：1 157．

［4］王正锐 ．逐步控制性减压手术治疗重型、特重型颅脑创伤［J］．中华神经外科杂志，2011，27（11）：1 154．